Strukturierte Informationssammlung (SIS): Grundlagen, Rechtsgrundlagen und digitale Umsetzung
SIS erklärt: Rechtsgrundlagen, Einführung, digitale Tools und Tipps zur effizienten, rechtskonformen Pflegedokumentation.
Die SIS (Strukturierte Informationssammlung) ist ein standardisiertes Instrument, das die Pflege in Deutschland erleichtert, indem es die individuelle Situation von Pflegebedürftigen strukturiert erfasst. Sie reduziert den Dokumentationsaufwand und fokussiert sich auf Abweichungen von geplanten Maßnahmen, wodurch Pflegekräfte mehr Zeit für die eigentliche Betreuung haben.
Wichtige Punkte:
- Fokus auf Abweichungen: Nur Abweichungen von Standardmaßnahmen werden dokumentiert.
- Individuelle Pflege: Die Bedürfnisse der Bewohner stehen im Mittelpunkt.
- Rechtliche Grundlage: Verankert in § 113 SGB XI und bundesweit eingeführt über das Projektbüro Ein-STEP.
- Effizienzsteigerung: Digitale Tools wie dexter.sis unterstützen bei der strukturierten Erfassung.
Die Einführung der SIS verbessert die Pflegequalität, spart Zeit und erfüllt gesetzliche Anforderungen. Digitale Lösungen machen die Umsetzung noch effizienter und erleichtern MDK-Prüfungen.
Rechtliche Grundlagen der SIS in Deutschland
Deutsche Pflegestandards und die SIS
Die rechtliche Basis für die SIS (Strukturierte Informationssammlung) ist in § 113 SGB XI verankert, der die Qualitätsstandards in der Langzeitpflege in Deutschland regelt [2]. Das Strukturmodell wurde ab 2015 über das Projektbüro Ein-STEP bundesweit eingeführt, um den Dokumentationsaufwand in Pflegeeinrichtungen zu reduzieren.
Ein zentraler Aspekt ist die sogenannte Kasseler Erklärung. Diese legt fest, dass es rechtlich ausreicht, nur Abweichungen von den routinemäßigen Grundpflegemaßnahmen zu dokumentieren, sofern die Standardabläufe im internen Qualitätshandbuch der Einrichtung klar festgelegt sind. Dieses Prinzip wird oft als „Immer-so-Beweis“ bezeichnet [2].
„Eine Leistungsbeschreibung der routinemäßig erbrachten Maßnahmen der Grundpflege in der Einrichtung befreit von dem Einzelnachweis und hat rechtlichen Bestand, wenn der Rahmen eingehalten wird." (Kasseler Erklärung) [2]
Die Dokumentationspflichten unterscheiden sich je nach Art der Leistung:
| Leistungsart | Rechtsgrundlage | Dokumentationspflicht |
|---|---|---|
| Grundpflege | SGB XI | Nur Abweichungen dokumentieren (Abweichungsdokumentation) |
| Behandlungspflege | SGB V | Einzelnachweis für jede Maßnahme erforderlich |
| Risikoeinschätzung | § 113 SGB XI | Risikomatrix mit den Bereichen Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung und Sonstiges |
Diese klare Abgrenzung der Pflichten ist eine Grundlage für die interne Dokumentation und für die Qualitätsbewertung durch den Medizinischen Dienst (MD). Diese rechtlichen Vorgaben beeinflussen maßgeblich, wie die pflegerische Qualität geprüft und bewertet wird.
Wie der Medizinische Dienst die SIS bewertet
Der Medizinische Dienst (MD) hat seine Prüfverfahren speziell auf das Strukturmodell und die SIS abgestimmt. Dabei liegt der Fokus weniger auf der formalen Vollständigkeit der Dokumentation, sondern vielmehr auf der individuellen pflegerischen Ausrichtung [3].
Besonderes Augenmerk legen die Prüfer auf den Abschnitt B der SIS, in dem die Perspektive des Bewohners aus der Ich-Perspektive dargestellt wird. Hier prüfen sie, ob ein echter Verständigungsprozess zwischen Pflegekraft und Bewohner stattgefunden hat. Auch die Risikomatrix (C2) wird genau analysiert. Sie muss aktuelle Informationen zu Bereichen wie Mobilität, Schmerzmanagement oder Demenzversorgung enthalten [3].
„Es [das Strukturmodell/die SIS] beinhaltet verbindliche Aussagen der zuständigen Behörden und der höchsten Ebene der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, des MDS." (Elisabeth Beikirch) [3]
Einrichtungen, die ihre SIS-Dokumentation individuell und passgenau gestalten, schneiden bei MD-Prüfungen besser ab. Standardisierte oder kopierte Maßnahmenpläne fallen den Prüfern hingegen schnell negativ auf [3].
SIS in der Pflegeeinrichtung einführen: Schritt für Schritt
Die wichtigsten Schritte bei der Einführung
Die Einführung der SIS (Strukturierte Informationssammlung) bringt eine grundlegende Änderung in der Pflegedokumentation mit sich. Im Mittelpunkt steht der Maßnahmenplan, der sowohl pflegerische als auch betreuende Maßnahmen individuell zusammenführt [1].
„Das Strukturmodell führte zusätzlich anstelle des Begriffs Pflegeplanung den Begriff Maßnahmenplan ein, der gleichermaßen individuelle, pflegerische und betreuende Maßnahmen zur Gewährleistung eines gleichbleibenden Qualitätsniveaus in der Versorgung und Begleitung pflegebedürftiger Personen beinhaltet." (D. Meitzner) [1]
Um diese neue Dokumentationslogik erfolgreich umzusetzen, sind klare Schritte und Strategien essenziell. Der Prozess lässt sich in vier Phasen unterteilen:
- Rechtliche Grundlagen klären: Leitungskräfte und Praxisanleitende müssen die gesetzlichen Vorgaben, insbesondere § 113 SGB XI, genau kennen und vermitteln können.
- Rollenbezogene Schulungen durchführen: Pflegefachkräfte, Betreuungspersonal und Praxisanleitende benötigen maßgeschneiderte Schulungen. Dabei helfen Praxisanleitende ihren Kolleginnen und Kollegen, sich von bisherigen Dokumentationsmethoden zu lösen und die SIS-Logik zu übernehmen [1]. Solche gezielten Trainings fördern das Verständnis und die Akzeptanz der neuen Vorgehensweise.
- Standardisierte Erstgespräche trainieren: Simulationen helfen dabei, Erstgespräche mit Bewohnern und Angehörigen strukturiert und individuell durchzuführen.
- SIS im Alltag verankern: Der Maßnahmenplan sollte regelmäßig aktualisiert werden, insbesondere bei Veränderungen des Gesundheitszustands.
Typische Hürden und wie man sie überwindet
Die Einführung der SIS bringt organisatorische und menschliche Herausforderungen mit sich. Zeitmangel ist im Pflegealltag ein häufiges Hindernis. Zudem begegnen erfahrene Mitarbeitende Neuerungen oft mit Skepsis, insbesondere wenn diese ihre gewohnten Abläufe betreffen.
Ein weiteres Problem entsteht, wenn die SIS als reine Formalität gesehen wird und keine wirklich individuellen Maßnahmenpläne entstehen. Dann verfehlt sie ihren Zweck [5].
Um diese Schwierigkeiten zu bewältigen, können folgende Ansätze hilfreich sein:
- Super User einbinden: Erfahrene Mitarbeitende, die die SIS sicher beherrschen, stehen als Ansprechpartner auf Stationsebene zur Verfügung und bieten praktische Unterstützung.
- Den Nutzen der SIS verdeutlichen: Wenn klar ist, dass die SIS Bürokratie reduziert und gleichzeitig die Versorgungsqualität verbessert, steigt die Motivation[1].
- Regelmäßige Feedback-Runden einführen: Regelmäßige Besprechungen zur SIS-Qualität helfen, Schwachstellen frühzeitig zu erkennen und das Team weiterzuentwickeln.
Planen Sie für die Einführung der SIS deshalb genug Zeit für Schulungen und Fallbesprechungen ein.
Digitale Tools für die SIS-Dokumentation nutzen
Wie digitale Tools bei der SIS helfen
Die manuelle SIS-Dokumentation kostet Zeit. Nach dem Gespräch müssen die Notizen geordnet und in die Pflegesoftware übertragen werden.
Digitale Lösungen können Gesprächsinhalte strukturieren und auf fehlende Angaben hinweisen. Die fachliche Prüfung und Freigabe bleibt bei der Pflegefachkraft.
SIS-Entwurf mit dexter.sis
Der dexter.sis nutzt KI-gestützte Sprachdokumentation, um den Prozess zu vereinfachen: Pflegekräfte können während oder direkt nach einem Bewohnergespräch ihre Beobachtungen einsprechen. Das System strukturiert die Inhalte automatisch und erstellt einen Entwurf für den Maßnahmenplan. Gleichzeitig führt das Tool eine vorläufige Risikoanalyse durch, die von der Fachkraft überprüft und ergänzt wird.
Das Herzstück dieser Technologie ist das „Human-in-the-Loop"-Prinzip: Die KI liefert die Basis, aber die fachliche Entscheidung bleibt in der Hand der Pflegekräfte.
dexter.sis und bestehende Pflegesoftware
Die SIS-Einträge übernehmen Sie in Ihre bestehende Pflegesoftware. Wie die Übernahme technisch läuft, klären Sie vor der Einführung mit dem Anbieter. Die fachliche Entscheidung bleibt bei der Pflegefachkraft.
Für Einrichtungen, die den Einstieg planen, empfiehlt sich ein Pilotstart in kleinen Teams: Beispielsweise mit 5 bis 10 Pflegekräften über einen Zeitraum von vier Wochen. Während dieser Testphase liefern die integrierten Analysen klare Einblicke in die eingesparte Zeit. Das ist eine Grundlage für die Entscheidung, ob die Lösung auf weitere Bereiche ausgeweitet wird. Die Preisgestaltung wird individuell an die Größe der Einrichtung angepasst und ist auf Anfrage erhältlich.
Wie die SIS die Pflegequalität und Prüfergebnisse beeinflusst
Digitale Tools machen die Dokumentation effizienter. Sie zeigen auch, wie die Strukturierte Informationssammlung (SIS) die Pflegequalität und die Ergebnisse von MDK-Prüfungen positiv beeinflussen kann.
Verbesserte Pflege durch die SIS
Die SIS verändert die Betreuung von Bewohnern in Pflegeeinrichtungen grundlegend. Sie ermöglicht es, die Wünsche und Bedürfnisse der Bewohner direkt in den Maßnahmenplan einzubinden. Das Ergebnis? Eine individuellere Pflege, die auf die spezifischen Bedürfnisse jedes Einzelnen zugeschnitten ist. Diese Herangehensweise verbessert die Zusammenarbeit innerhalb des Pflegeteams und verringert Abstimmungsfehler und sorgt für eine durchgängige Versorgung [1].
Erfolgreiche MDK-Prüfungen dank der SIS
Die optimierte Pflegepraxis durch die SIS zahlt sich besonders beim Ablauf von MDK-Prüfungen aus. Eine strukturierte und vollständige SIS-Dokumentation dient als überzeugender Nachweis gegenüber dem Medizinischen Dienst. Die Prüfer legen besonderen Wert darauf, ob die individuellen Bedürfnisse der Bewohner klar erfasst und die daraus abgeleiteten Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind.
Die gesamte Dokumentationskette von der Ersterhebung über den Maßnahmenplan bis zur Evaluation zeigt, dass das Pflegekonzept den Anforderungen des Strukturmodells entspricht. Einrichtungen, die das Strukturmodell konsequent nutzen, schaffen eine lückenlose, personenzentrierte Dokumentation. Diese entspricht den Erwartungen des Medizinischen Dienstes und stärkt die Qualität der Pflege [1]. Die SIS ist damit ein zentraler Baustein der modernen Pflegepraxis.
Fazit: Mit der SIS die Pflege verbessern und gesetzeskonform bleiben
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist längst mehr als nur eine bürokratische Vorgabe. Sie bildet die Grundlage für eine Pflege, die sich an den Bedürfnissen der Bewohner orientiert, dabei transparent bleibt und gleichzeitig den Pflegeteams die Arbeit erleichtert. Zudem erfüllt sie die Anforderungen für MDK-Prüfungen.
Deutschland bewegt sich in Richtung Digitalisierung: Seit Januar 2025 wird für alle gesetzlich Versicherten automatisch eine elektronische Patientenakte (ePA) erstellt. Pflegeeinrichtungen erhalten nach dem Einlesen der Versichertenkarte einen 90-tägigen Zugriff, um relevante Dokumente zu erstellen und zu verwalten [9]. Wer seine SIS-Dokumentation bereits jetzt digitalisiert, ist bestens auf diese Neuerungen vorbereitet. Die Digitalisierung schafft eine solide Grundlage, um Arbeitsprozesse mithilfe moderner Tools effizienter zu gestalten.
Hier setzt dexter.sis an. Dieses Tool unterstützt Pflegekräfte dabei, Ersterhebungen, Risikoeinschätzungen und Maßnahmenpläne strukturiert zu dokumentieren, direkt nach dem Bewohnerkontakt per Spracheingabe. Dank der Integration in bestehende Pflegedokumentationssysteme werden Doppeleingaben vermieden, was das Team entlastet und die Qualität der Dokumentation steigert.
Für Pflegeeinrichtungen, die ihre Prozesse weiterentwickeln möchten, bietet sich die Möglichkeit, individuelle Beratungsgespräche zu nutzen. So können maßgeschneiderte Lösungen bei klarer Preisgestaltung gefunden werden.
Mit diesen digitalen Hilfsmitteln wird die SIS zu einem echten Treiber für eine effizientere Pflege, weniger Dokumentationsaufwand und eine höhere Sicherheit bei Prüfungen.
FAQs
Wie oft muss die SIS im Pflegealltag aktualisiert werden?
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) sollte in regelmäßigen Abständen überprüft und, falls notwendig, angepasst werden. So wird sichergestellt, dass die Pflegequalität kontinuierlich aufrechterhalten bleibt und die Dokumentation stets den aktuellen Bedarf der zu pflegenden Person widerspiegelt.
Wie dokumentiere ich korrekt, wenn ein Bewohner Standardmaßnahmen ablehnt?
Wenn ein Bewohner sich gegen Standardmaßnahmen entscheidet, ist es wichtig, dies klar und sachlich im Pflegeprozess zu dokumentieren. Notieren Sie dabei:
- Die konkrete Ablehnung der Maßnahme.
- Die individuellen Gründe, die der Bewohner für seine Entscheidung nennt.
- Alle Schritte, die unternommen wurden, um den Bewohner zu informieren und einzubinden.
Diese Dokumentation sorgt für Transparenz und bietet eine rechtliche Absicherung.
Welche Unterlagen erwartet der Medizinische Dienst zusätzlich zur SIS bei der Prüfung?
Der Medizinische Dienst verlangt neben der Strukturierten Informationssammlung (SIS) auch eine Risikoeinschätzung sowie zusätzliche Unterlagen zur Pflegedokumentation. Diese Dokumente sind entscheidend, um den gesamten Pflegeprozess detailliert und fundiert bewerten zu können.
