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Praktische Formulierungshilfen zur Pflegeplanung: Ressourcen erfassen, Risiken bewerten, SMART‑Ziele setzen und konkrete Maßnahmen nach Strukturmodell und SGB XI.
Die Pflegeplanung zu schreiben ist in Deutschland ein gesetzlich vorgeschriebener Prozess, der sicherstellt, dass Pflegebedürftige individuell und strukturiert betreut werden. Dabei stehen vier zentrale Elemente im Fokus: Ressourcen, Risiken, Ziele und Maßnahmen. Eine präzise Dokumentation ist unverzichtbar, um die Qualität der Pflege zu gewährleisten und rechtliche Anforderungen zu erfüllen.
Wichtige Punkte:
Die strukturierte Informationssammlung (SIS) bildet die Grundlage für eine effektive Pflegeplanung. Sie hilft, den Pflegebedarf zu analysieren, individuelle Tagesstrukturen zu erstellen und Pflegeprozesse transparent zu gestalten. Mithilfe konkreter Formulierungshilfen können Pflegekräfte eine rechtssichere und praxistaugliche Dokumentation erstellen.
In Deutschland ist die Pflegeplanung gesetzlich vorgeschrieben und basiert auf klar definierten Vorgaben. Das Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) bildet dabei die zentrale Grundlage. § 18 SGB XI beschreibt das Begutachtungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD), bei dem die Selbstständigkeit einer Person in sechs Bereichen bewertet wird – von Mobilität über kognitive Fähigkeiten bis hin zur Gestaltung des Alltagslebens [3][5]. Auf Basis dieser Bewertung wird der Pflegegrad festgelegt, der wiederum die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung bestimmt. Diese reichen von 770 € monatlich bei Pflegegrad 2 bis zu 2.005 € bei Pflegegrad 5 [5].
§ 113 SGB XI legt die Qualitätsstandards fest, die Pflegeeinrichtungen einhalten müssen. Der Medizinische Dienst überprüft regelmäßig im Rahmen der MDK Prüfung, ob die dokumentierte Pflege diesen Standards entspricht [4]. Eine präzise und lückenlose Dokumentation ist nicht nur rechtlich vorgeschrieben, sondern auch entscheidend für die Kostenerstattung durch die Pflegeversicherung [2][3]. Fehlerhafte oder unvollständige Aufzeichnungen können Prüfungsprobleme und rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.
Die Pflegedokumentation muss objektiv, klar und nachvollziehbar sein. Allgemeine Formulierungen wie „Bewohner wird versorgt“ sind nicht ausreichend [2]. Stattdessen dient die Dokumentation als verbindlicher Nachweis über den Gesundheitszustand, die Bedürfnisse und die ergriffenen Maßnahmen für jeden Bewohner. Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf dem Prinzip der Selbstverwaltung: Während der Staat den rechtlichen Rahmen vorgibt, werden die konkreten Pflegestandards von den Verbänden der Versicherer und Leistungserbringer definiert [6][7].
Für die Praxis bedeutet das: Es muss klar ersichtlich sein, welche konkreten Hilfestellungen zu welchem Zeitpunkt und aus welchem Grund erfolgen. Diese Transparenz schützt nicht nur die Pflegeeinrichtung bei Prüfungen, sondern sichert auch die Kontinuität innerhalb des Pflegeteams. Das sogenannte Strukturmodell bildet dabei eine wichtige Grundlage für eine standardisierte und rechtssichere Pflegeplanung.
Das Strukturmodell wurde entwickelt, um die Pflegedokumentation übersichtlicher und effizienter zu gestalten. Es basiert auf einer bewohnerorientierten Dokumentation, die sich an den individuellen Ressourcen und Bedürfnissen orientiert [2]. Anstatt umfangreicher Formulare konzentriert sich das Modell auf die wesentlichen Fragen: Was kann der Bewohner eigenständig leisten? Wo besteht Bedarf an Unterstützung? Welche Ziele sind realistisch?
Ein zentrales Element des Modells ist die Strukturierte Informationssammlung (SIS). Diese gliedert die Dokumentation in klar definierte Bereiche, wodurch die Pflegeplanung übersichtlicher wird. Gleichzeitig wird der Zeitaufwand für die Dokumentation reduziert, ohne dabei die rechtlichen Anforderungen zu vernachlässigen. Für Pflegeeinrichtungen bedeutet das: mehr Zeit für die direkte Betreuung der Bewohner bei gleichzeitiger Einhaltung der rechtlichen Vorgaben.
| Pflegegrad | Beeinträchtigung | Monatliche Sachleistung |
|---|---|---|
| 1 | Gering | 125 € (Entlastungsbetrag) |
| 2 | Erheblich | 770 € |
| 3 | Schwer | 1.262 € |
| 4 | Schwerst | 1.775 € |
| 5 | Schwerst mit besonderen Anforderungen | 2.005 € |
Leistungsbeträge gemäß SGB XI, Stand 2025 [3][5]
Der 4-Schritte-Pflegeplanungsprozess nach dem Strukturmodell
Basierend auf gesetzlichen Vorgaben und dem Strukturmodell folgt eine praxisorientierte Anleitung zur Pflegeplanung. Das Strukturmodell teilt den Prozess in vier wesentliche Schritte auf: SIS (Strukturierte Informationssammlung), Maßnahmenplanung, Durchführung und Evaluation. Der Schwerpunkt liegt dabei auf den Ressourcen und der Tagesstruktur des Bewohners.
Die SIS bildet den Ausgangspunkt, indem sie in einem strukturierten Gespräch die Perspektiven des Bewohners in sechs Themenfeldern (z. B. Mobilität, kognitive Fähigkeiten, Selbstversorgung) erfasst, um den konkreten Bedarf abzuleiten. Darauf aufbauend wird in der Maßnahmenplanung eine Tagesstruktur erstellt, die Wünsche des Bewohners sowie Aspekte wie Grundpflege, Behandlungspflege und Risikointerventionen integriert. Die Durchführung orientiert sich an dieser Tagesstruktur, wobei im stationären Bereich nur Abweichungen dokumentiert werden. Schließlich wird die Pflegeplanung regelmäßig evaluiert und bei Bedarf angepasst, um den aktuellen Bedürfnissen des Bewohners gerecht zu werden.
Der erste Schritt der Pflegeplanung mit ATL oder dem Strukturmodell beginnt mit der Sammlung von Informationen. Die Pflegeanamnese hilft, den Bedarf zu identifizieren, Ressourcen zu erfassen und Gewohnheiten sowie soziale Aspekte des Bewohners zu dokumentieren [8]. Schon vor dem ersten persönlichen Kontakt sollten vorhandene Unterlagen gesichtet werden. Die Informationssammlung wird dann während des Beziehungsaufbaus fortgesetzt.
Dabei ist es wichtig, zwischen objektiven Daten (z. B. Blutdruck, Gewicht, Laborwerte) und subjektiven Daten (z. B. Schmerzempfinden, Müdigkeit oder emotionale Zustände) zu unterscheiden [8]. Ebenso sollte klar dokumentiert werden, ob die Informationen direkt vom Bewohner stammen oder von Angehörigen, Fachkräften oder anderen Quellen wie der Krankengeschichte [8].
Die sechs Themenfelder der SIS bieten eine systematische Struktur für die Informationssammlung: Kognition und Kommunikation, Mobilität und Bewegung, krankheitsbedingte Anforderungen und Belastungen, Selbstversorgung, Leben in sozialen Beziehungen sowie spezielle Pflegesituationen. Auf dieser Basis erfolgt eine Risikobewertung, bei der Fachkräfte einschätzen, ob unmittelbare Maßnahmen zur Risikovermeidung erforderlich sind (z. B. bei Dekubitus- oder Sturzgefahr). Wichtig ist, ausschließlich Probleme zu dokumentieren, die der Bewohner tatsächlich als solche wahrnimmt. Vermeiden Sie eine unrealistische „Märchenplanung“, die weder den Alltag des Bewohners noch die zeitlichen Möglichkeiten der Einrichtung berücksichtigt [9][12].
Pflegeziele sollten nach dem SMART-Prinzip formuliert werden: spezifisch, messbar, attraktiv/erreichbar, realistisch und terminiert [11][1]. Das erleichtert später die Überprüfung der Wirksamkeit der Pflegemaßnahmen. Es gibt verschiedene Zieltypen: Rehabilitations- oder Lernziele helfen dem Bewohner, Fähigkeiten neu zu erlernen oder zurückzugewinnen. Erhaltungsziele dienen dazu, den aktuellen Zustand zu bewahren und Verschlechterungen zu verhindern. Prophylaktische Ziele minimieren Risiken wie Dekubitus oder Pneumonie durch vorbeugende Maßnahmen [12].
Die Maßnahmenplanung muss so genau sein, dass jeder Kollege sie identisch umsetzen kann – sie muss „handlungsleitend“ sein [9][10]. Jede Maßnahme sollte fünf zentrale Fragen beantworten: Was wird gemacht (Form der Hilfe), wann (Uhrzeit), wie oft (Häufigkeit), wo (Ort) und wie genau (konkrete Abfolge bei nicht selbsterklärenden Tätigkeiten) [9]. Dabei sollten individuelle Vorlieben des Bewohners berücksichtigt werden – etwa bei der Wassertemperatur, den verwendeten Pflegeprodukten oder der Reihenfolge beim Waschen [9][12].
„Die Maßnahmen müssen so beschrieben sein, dass jeder Kollege danach arbeiten kann." – Tobias Arhelger [9]
Einrichtungsstandards können dabei helfen, die Dokumentation effizient zu gestalten. Verweisen Sie auf vorhandene Standards (z. B. „Pflege nach Standard Nr. 1“) und dokumentieren Sie nur individuelle Abweichungen [9][12]. Das spart Zeit und hält die Pflegeplanung übersichtlich. Bewohner und Angehörige sollten aktiv in die Zielformulierung einbezogen werden, um Akzeptanz und Motivation zu fördern [11].
Nach der Zielformulierung folgt die Umsetzung und die kontinuierliche Überprüfung des Pflegeplans.
Die geplante Tagesstruktur bildet die Grundlage für die Umsetzung. Im Strukturmodell wird die Dokumentation individueller Details durch eine Abweichungsdokumentation ersetzt. Das bedeutet: Nur Ereignisse, die von der geplanten Tagesstruktur abweichen, werden dokumentiert. Wiederkehrende Routinen, sogenannte „Immer-so-Routinen“, werden einmalig im Qualitätsmanagement-Handbuch beschrieben und nicht in jedem Pflegeplan [12].
Die Evaluation sorgt dafür, dass der Pflegeplan stets aktuell bleibt. Statt fester Überprüfungstermine sollte die Pflegeplanung dynamisch angepasst werden, sobald sich der Zustand des Bewohners ändert oder ein festgelegtes Zieldatum erreicht wird [12]. Die Dokumentation dient dabei als Grundlage, um SIS und Maßnahmenplanung zu überarbeiten. Dieser kontinuierliche Kreislauf stellt sicher, dass die Pflege individuell angepasst bleibt und gleichzeitig den rechtlichen Anforderungen entspricht.
Basierend auf den gesetzlichen Vorgaben und einem strukturierten Pflegeplanungsprozess finden Sie hier praktische Formulierungshilfen für die vier zentralen Bereiche: Ressourcen, Risiken, Ziele und Maßnahmen.
Ressourcen beschreiben die Fähigkeiten und Stärken eines Bewohners. Die Dokumentation sollte klar, neutral und präzise sein, damit alle Teammitglieder dieselben Informationen nutzen können [2]. Statt allgemeiner Aussagen wie „Bewohner ist mobil" sollten konkrete Formulierungen verwendet werden, z. B.: „Bewohner geht selbstständig mit Rollator bis zu 50 Meter auf der Etage." Auch soziale und mentale Ressourcen sind wichtig, z. B.: „Bewohner telefoniert täglich mit seiner Tochter" oder „Bewohner ist zeitlich und örtlich vollständig orientiert."
Beispiele für physische Ressourcen:
Beispiele für kognitive Ressourcen:
Beispiele für soziale Ressourcen:
Jede dokumentierte Ressource sollte auf ein realistisches Pflegeziel ausgerichtet sein, um im Pflegealltag relevant zu bleiben [2].
Risiken und Probleme sollten eindeutig und beobachtbar beschrieben werden, um gezielte Maßnahmen abzuleiten. Statt „Bewohner ist verwirrt" könnte es heißen: „Bewohner findet nachts nicht eigenständig zur Toilette und benötigt Orientierungshilfe."
Beim Thema Sturzrisiko wäre eine präzise Formulierung: „Bewohner ist in den letzten vier Wochen dreimal gestürzt (zuletzt am 15.01.2026), Gangbild unsicher, Rollator wird nicht konsequent genutzt."
Die Dokumentation sollte individuell auf den Bewohner abgestimmt sein und keine allgemeinen Floskeln enthalten [2]. Ein Beispiel für ein Dekubitusrisiko: „Bewohner liegt überwiegend in Rückenlage, Mobilität stark eingeschränkt, Braden-Skala: 14 Punkte (moderates Risiko)." Wichtig ist, dass jedes dokumentierte Problem oder Risiko mit einem messbaren Ziel und einer umsetzbaren Maßnahme verknüpft wird. Probleme, die der Bewohner nicht wahrnimmt oder die im Alltag keine Rolle spielen, sollten nicht dokumentiert werden. So wird sichergestellt, dass die Pflegeplanung praxisnah bleibt.
Pflegeziele nach dem SMART-Prinzip sind spezifisch, messbar, erreichbar, relevant und zeitlich definiert. Statt „Bewohner soll mehr laufen" könnte ein SMART-Ziel lauten: „Bewohner absolviert bis zum 28.02.2026 dreimal täglich jeweils drei Etagenrunden mit Rollator und Pflegebegleitung."
Beispiele für Zieltypen:
Die Einbindung von Bewohnern und Angehörigen in die Zielformulierung erhöht die Akzeptanz und Motivation.
Pflegemaßnahmen sollten präzise und umsetzbar formuliert sein, sodass jede Pflegekraft sie einheitlich durchführen kann. Dafür sollten fünf Fragen beantwortet werden: Was, wann, wie oft, wo und wie genau.
Unklare Formulierung: „Bewohner bei der Körperpflege unterstützen."
Klare Formulierung: „Bewohner täglich um 08:00 Uhr im Bad beim Waschen des Rückens und der Beine unterstützen, Wassertemperatur ca. 38 °C, Kernseife verwenden, Bewohner wäscht Gesicht und Oberkörper selbstständig."
Beispiele für Maßnahmen:
Wiederkehrende Routinen gehören ins Qualitätsmanagement-Handbuch, während individuelle Besonderheiten in den Pflegeplan aufgenommen werden sollten. So wird der Pflegeprozess effizient und nachvollziehbar gestaltet.
| Schlecht formuliert | Gut formuliert |
|---|---|
| Bewohner mobilisieren | Bewohner täglich um 10:00 und 15:00 Uhr für je 15 Minuten auf der Etage begleiten, Rollator nutzen, Pause nach Bedarf |
| Flüssigkeitszufuhr sicherstellen | Bewohner erhält täglich mindestens 1.500 ml Flüssigkeit: 200 ml zum Frühstück, 300 ml zum Mittagessen, 200 ml zum Kaffee, 300 ml zum Abendessen, 500 ml zwischendurch |
| Sturzprophylaxe durchführen | Bewohner trägt durchgehend rutschfeste Hausschuhe, Rollator steht nachts neben dem Bett, Nachtlicht im Flur brennt ab 22:00 Uhr, Klingel in Reichweite |
Eine gut durchdachte Pflegeplanung ist das Herzstück einer qualitativ hochwertigen und individuellen Pflege. Durch die präzise Dokumentation von Ressourcen, Risiken, Zielen und Maßnahmen schaffen Sie eine solide Basis für das gesamte Team und stellen sicher, dass jeder Bewohner genau die Versorgung erhält, die auf seine persönlichen Bedürfnisse zugeschnitten ist.
„Eine gute Pflegeplanung sollte: objektiv, wertfrei, klar, auf individuelle Bedürfnisse abgestimmt, unmissverständlich, mit realistischen Zielen sein." - Scribd [2]
Mit den richtigen Formulierungshilfen wird die Dokumentation nicht nur klarer und nachvollziehbarer, sondern auch praxistauglicher. Statt vager Floskeln setzen Sie auf konkrete Beschreibungen, die im Pflegealltag direkt umsetzbar sind. Das erleichtert nicht nur die Arbeit, sondern verbessert auch die Kontinuität der Pflege und die Bewertung der Ergebnisse. Eine durchdachte Planung bildet so die Grundlage für eine Betreuung, die sich an den individuellen Bedürfnissen jedes Bewohners orientiert.
Die Individualität des Bewohners steht dabei immer im Mittelpunkt. Jede Pflegeplanung sollte die Fähigkeiten, Vorlieben und Einschränkungen der jeweiligen Person berücksichtigen und darauf abgestimmt sein [2].
Die vorgestellten Beispiele und Vorlagen können Ihnen helfen, Ihren Arbeitsalltag effizienter zu gestalten. Auf dieser Basis lassen sich SMART-Ziele und detaillierte Maßnahmen entwickeln, die nicht nur die rechtlichen Anforderungen erfüllen, sondern auch die Pflegequalität spürbar erhöhen. Ihre sorgfältige Dokumentation ist letztlich der Schlüssel zu einer erfolgreichen Pflege und dem Wohlbefinden Ihrer Bewohner.
Das Strukturmodell spielt eine wichtige Rolle in der Pflegeplanung, da es Pflegefachkräften eine klare und systematische Grundlage bietet, um wesentliche Aspekte wie Ressourcen, Risiken, Ziele und Maßnahmen zu erfassen und zu dokumentieren. Durch die Unterteilung des Pflegeprozesses in übersichtliche Kategorien wird die Planung, Umsetzung und Evaluation deutlich erleichtert.
In der Praxis wird das Modell häufig zusammen mit der Strukturierten Informationssammlung (SIS) eingesetzt. Diese Kombination hilft dabei, die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten der pflegebedürftigen Personen gezielt zu analysieren. Dank der klaren Struktur schafft das Modell mehr Transparenz, verbessert die Teamarbeit und fördert eine Pflege, die sich an den Bedürfnissen der Patienten orientiert. Damit leistet das Strukturmodell einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der Pflegequalität.
Das SMART-Prinzip ist ein bewährtes Werkzeug, um klare und erreichbare Ziele in der Pflegeplanung zu formulieren. Die einzelnen Buchstaben stehen für:
Mit dem SMART-Prinzip wird nicht nur die Qualität der Dokumentation gesteigert, sondern auch sichergestellt, dass die Pflege individuell auf die Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt ist. Es fördert außerdem die Teamarbeit, da alle Beteiligten auf ein gemeinsames Ziel hinarbeiten. Regelmäßige Überprüfungen ermöglichen es, den Pflegeprozess bei Bedarf flexibel anzupassen.
Unvollständige Pflegedokumentationen können schwerwiegende rechtliche Folgen haben. Dazu zählen Abmahnungen, Bußgelder und in besonders schweren Fällen sogar strafrechtliche Konsequenzen. Der Grund dafür ist einfach: Lücken in der Dokumentation können die Qualität und Sicherheit der Pflege gefährden und die Nachvollziehbarkeit erschweren.
Fehlerhafte oder unvollständige Aufzeichnungen können außerdem dazu führen, dass gesetzliche Vorgaben nicht eingehalten werden. Das kann bei Prüfungen durch Aufsichtsbehörden erhebliche Probleme verursachen. Eine präzise und vollständige Dokumentation ist daher nicht nur eine Absicherung vor rechtlichen Risiken, sondern auch ein entscheidender Faktor für die optimale Versorgung der Pflegebedürftigen.
