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Praxis-Leitfaden zur SIS-Pflegeplanung: Informationssammlung, Risikomatrix, SMART-Maßnahmen und KI-gestützte Dokumentation für effiziente, rechtssichere Pflege.
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist seit 2015 ein zentraler Bestandteil der Pflegeplanung in Deutschland. Sie ersetzt traditionelle Formulare und fokussiert auf gezielte, relevante Informationen. Die SIS dient nicht nur der Dokumentation, sondern auch der individuellen Pflegeplanung, die Bewohnerbedürfnisse in den Mittelpunkt stellt.
Kernpunkte der SIS:
Vorteile:
Die SIS unterstützt Pflegekräfte dabei, individuelle Pläne zu erstellen, die flexibel auf Veränderungen reagieren. Mit digitalen Lösungen wie der Sprachdokumentation wird der Prozess zusätzlich vereinfacht.
SIS Pflegeplanung: 4-Schritte-Prozess von der Informationssammlung zum Maßnahmenplan
Der erste Schritt der Informationssammlung beginnt mit einem persönlichen Gespräch, das den Bewohner ganzheitlich betrachtet – nicht nur durch die Linse medizinischer Diagnosen[6]. Dabei stehen die individuellen Ziele, Wünsche und Vorlieben der Person im Mittelpunkt und bilden die Basis für alle weiteren Maßnahmen[6]. Wenn die Kommunikation eingeschränkt ist, setzen Pflegekräfte auf nonverbale Signale wie Gestik, Mimik und Körpersprache, um Bedürfnisse zu erkennen[6]. Für Bewohner mit Demenz oder Sprachproblemen haben sich Kommunikationstabellen bewährt. Diese helfen, festzuhalten, was gerade passiert, welche Handlung die Person ausführt, was dies bedeuten könnte und wie das Personal darauf reagieren sollte[6].
Die Erhebung der Selbstständigkeit orientiert sich an sechs zentralen Bereichen: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhalten und psychische Probleme, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Alltagsgestaltung und soziale Kontakte[5]. Dabei ist eine sachliche und klare Dokumentation entscheidend, die sich an den individuellen Bedürfnissen des Bewohners orientiert[4]. Statt eine vollständige Lebensgeschichte zu erfassen, konzentriert sich die Informationssammlung auf die aktuellen und relevanten Aspekte[2].
Eine gründliche Vorbereitung ist essenziell: Alle relevanten ärztlichen Unterlagen, Therapieberichte und Informationen zu Hilfsmitteln sollten vor dem Gespräch bereitliegen[5][7]. Angehörige oder bisherige Pflegepersonen können wertvolle Einblicke in den Unterstützungsbedarf geben und sollten, wenn möglich, am Gespräch teilnehmen[5]. Der Austausch mit dem Medizinischen Dienst zur Bewertung dieser Themenfelder dauert in der Regel zwischen 30 und 60 Minuten[7].
Die Risikomatrix in Feld C2 verbindet die gesammelten Informationen mit nationalen Expertenstandards[1][2]. Der Prozess erfolgt in zwei Schritten: Zuerst wird für jeden Bereich geprüft, ob ein Risiko besteht. Anschließend entscheidet die Pflegekraft, ob ein detaillierteres Assessment notwendig ist[1]. Die Matrix deckt acht spezifische Bereiche ab: Schmerzmanagement, Dekubitusprophylaxe, chronische Wunden, Förderung der Harnkontinenz, Sturzprophylaxe, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement und Demenz[1].
„Wenn Pflegerisiken bestehen, dann müssen sie in der SIS rational und fachlich begründet dokumentiert werden." – ppm-online.org[1]
Die Risikobewertung basiert auf der Queranalyse von Feld B (Selbsteinschätzung des Bewohners) und Feld C1 (professionelle Einschätzung der sechs Themenfelder)[1][2]. Widersprüche zwischen der Selbstwahrnehmung des Bewohners und der Einschätzung der Pflegekräfte müssen klar dokumentiert werden[1]. Für Risiken, die nicht durch die Standardexpertenstandards abgedeckt sind, bietet das Feld „Sonstiges" Platz[1]. Die Ergebnisse dieser Analyse fließen anschließend in die Dokumentation der Bewohnerpräferenzen ein.
Um Missverständnisse zu vermeiden, wird die Dokumentation möglichst in den eigenen Worten des Bewohners festgehalten[1][11]. Jeder Eintrag muss vom zuständigen Mitarbeiter signiert und datiert werden, unabhängig davon, ob die Dokumentation digital oder handschriftlich erfolgt[8][9][11]. Die Krankengeschichte enthält alle bisherigen Diagnosen, Behandlungen, Allergien sowie eine detaillierte Medikationshistorie, um eine sichere und kontinuierliche Versorgung zu gewährleisten[9].
Die Dokumentation sollte unmittelbar nach dem Gespräch erfolgen, um höchste Genauigkeit sicherzustellen[11]. Einheitliche Fachbegriffe und Abkürzungen helfen, Missverständnisse zu vermeiden und gewährleisten, dass alle Pflegekräfte ein einheitliches Bild vom Zustand des Bewohners haben[10][11]. Regelmäßige Überprüfungen der Akten können helfen, Unstimmigkeiten in der Krankengeschichte oder im Pflegeplan frühzeitig zu erkennen und zu beheben, bevor sie zu Problemen führen[8].
Diese sorgfältige Erfassung bildet die Grundlage für die Risikoanalyse und die Pflegeplanung schreiben: Anleitung & Tipps zur Erstellung eines individuellen Maßnahmenplans.
Nach der Erhebung der Daten folgt eine detaillierte Analyse der Selbstständigkeit in sechs zentralen Bereichen: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte[13]. Diese Untersuchung basiert auf den vorher gesammelten Daten und geht über die reine Diagnose hinaus, indem sie sowohl funktionale als auch psychosoziale Defizite und Ressourcen erfasst[12].
Der erste Schritt der Analyse besteht darin, den Grad der Selbstständigkeit in jedem Bereich zu bewerten. Selbstständigkeit bedeutet hier, dass eine Person eine Tätigkeit ohne menschliche Hilfe ausführen kann – auch wenn technische Hilfsmittel genutzt werden[13]. Es empfiehlt sich, ein Pflegetagebuch zu führen, um zu dokumentieren, wo Unterstützung nötig ist und welche Aufgaben eigenständig bewältigt werden können[13]. Dabei sollte die Beobachtung über einen längeren Zeitraum erfolgen, um auch Schwankungen oder schwierigere Phasen abzudecken[13].
Die Gewichtung der verschiedenen Bereiche, wie beispielsweise 40 % für Selbstversorgung oder 15 % für soziale Kontakte, hilft dabei, prioritäre Interventionsfelder zu identifizieren[13]. Ergänzend sollten medizinische Unterlagen wie Medikationspläne, Krankenhausberichte oder frühere Gutachten geprüft werden. Dies kann helfen, versteckte Risiken wie Polypharmazie oder wiederkehrende Verletzungen aufzudecken[13].
„CGA bewertet und quantifiziert Defizite, Bedürfnisse und Ressourcen in den funktionellen und psychosozialen Bereichen der Person und geht über einzelne Erkrankungen und Organfunktionsstörungen hinaus.“ – Kumlehn et al., Clinical Practice Guideline[12]
Nach der Identifikation potenzieller Risiken werden diese in den Gesamtkontext des Bewohners eingeordnet. Risiken dürfen nicht isoliert betrachtet werden, sondern müssen in Zusammenhang mit dem physischen Zustand (z. B. eingeschränkte Mobilität), dem psychischen Befinden (z. B. Ängste oder Aggressionen) und der sozialen Integration (z. B. Fähigkeit, Kontakte zu pflegen) gesehen werden[13]. Eine systematische Bewertung kann in akuten Situationen das Risiko für Stürze um etwa 49 % (RR 0,51) und das Risiko für Delir um 27 % (RR 0,73) reduzieren[12].
Auch Angehörige oder die Hauptpflegepersonen sollten in die Analyse einbezogen werden, da sie oft wichtige Hinweise auf Verhaltens- oder kognitive Veränderungen geben können, die der Betroffene selbst möglicherweise nicht wahrnimmt oder herunterspielt[13]. Die Bewertung sollte auf Alltagssituationen basieren und nicht auf idealisierten Bedingungen. Es geht darum zu beobachten, wie der Bewohner grundlegende Tätigkeiten wie das Öffnen von Türen oder die Körperpflege im Alltag bewältigt[13]. Diese umfassende Betrachtung bildet die Grundlage für einen individuellen Maßnahmenplan, der genau auf die Bedürfnisse des Bewohners abgestimmt ist.
Auf Basis der Risikoanalyse werden jetzt konkrete Pflegemaßnahmen entwickelt, die den Wünschen und Zielen des Bewohners entsprechen. Der Fokus liegt dabei weniger auf den medizinischen Einschränkungen, sondern vielmehr auf den persönlichen Bedürfnissen und Möglichkeiten des Einzelnen – also darauf, was er erreichen möchte[6]. Laut Studien berichten 70 % der Pflegekräfte, dass ein strukturierter Pflegeplan ihre Arbeitsqualität verbessert. Gleichzeitig geben jedoch 90 % an, dass ihnen praktische Erfahrung fehlt, um diesen routiniert anzuwenden[14][15].
Jede Maßnahme sollte nach den SMART-Kriterien erstellt werden: spezifisch, messbar, erreichbar, realistisch und terminiert. So wird aus einem allgemeinen Ziel wie „Mobilität fördern" ein klarer Plan: „Frau Müller geht täglich um 10:00 Uhr mit Unterstützung einer Pflegekraft und ihrem Rollator 50 Meter durch den Flur." Dabei müssen die Maßnahmen individuell auf den Gesundheitszustand, Begleiterkrankungen und die Bedürfnisse des Bewohners abgestimmt sein[14][15].
Wenn die Kommunikation eingeschränkt ist, können Hilfsmittel wie Kommunikationstafeln helfen, nonverbale Signale zu verstehen und diese in konkrete Maßnahmen umzusetzen. Ein Beispiel: Anpassung der Essenszeiten oder regelmäßiges Anbieten von Getränken, um auf individuelle Vorlieben einzugehen[6].
„Pflegeplanung ist ein Gespräch zwischen der Person und der Gesundheitsfachkraft darüber, welche Auswirkungen ihre Erkrankung auf ihr Leben hat und wie sie unterstützt werden kann, um ihre Gesundheits- und Wohlbefindensbedürfnisse bestmöglich in einer ganzheitlichen Lebensweise zu erfüllen.“ – Harvey, J.[6]
Ein guter Pflegeplan berücksichtigt den gesamten Tages- und Nachtablauf und orientiert sich an den festgelegten SMART-Zielen. Dazu gehören persönliche Vorlieben wie Aufsteh- und Schlafenszeiten, die bevorzugte Art der Körperpflege (z. B. Duschen oder Baden) und wichtige Aktivitäten. Der Plan sollte auch Notfallinformationen enthalten und klar definieren, wer im Team welche Aufgaben übernimmt[6].
Flexibilität ist dabei unerlässlich. Besonders bei fortschreitenden Erkrankungen wie Demenz oder chronischen Leiden muss der Plan regelmäßig überprüft und angepasst werden, um den veränderten Bedürfnissen gerecht zu werden[14].
Die Pflegeziele sollten gemeinsam mit Bewohnern und Angehörigen festgelegt werden, damit der Maßnahmenplan deren Lebensziele widerspiegelt[3][16]. Offene Fragen wie „Was ist Ihnen momentan wichtig?" oder „Wie können wir Sie am besten unterstützen?" helfen, Bedürfnisse besser zu verstehen[1]. Um Missverständnisse zu vermeiden, sollten die Aussagen des Bewohners wörtlich in Feld B der SIS dokumentiert werden[1].
Bei kognitiven Einschränkungen des Bewohners ist die Einbindung von Angehörigen oder gesetzlichen Betreuern besonders wichtig. Hilfreich sind dabei Instrumente wie „STOP and WATCH", mit denen Angehörige Veränderungen im Zustand des Bewohners einfach an das Pflegepersonal weitergeben können[16].
„Die Fähigkeit, kommunizieren zu können und verstanden zu werden, ist zentral dafür, dass ältere Menschen Wahlmöglichkeiten und Kontrolle über ihr Leben haben können – ja, überhaupt irgendeine Lebensqualität.“ – Bowers, H., Bailey, G., Sanderson, H., Easterbrook, L. und Macadam, A.[6]
Im Anschluss wird der Maßnahmenplan regelmäßig überprüft und aktualisiert, um den Bedürfnissen des Bewohners gerecht zu bleiben.
Ein Pflegeplan ist niemals endgültig. Er muss laufend an die sich verändernden Bedürfnisse des Bewohners angepasst werden. Dabei geht es darum, die geplante Pflege mit der tatsächlich durchgeführten abzugleichen[19]. Besonders wichtig wird dies, wenn sich der Gesundheitszustand eines Bewohners plötzlich ändert – sei es durch einen Krankenhausaufenthalt oder einen Sturz. In solchen Fällen darf die Aktualisierung des Plans nicht bis zum nächsten regulären Prüftermin warten[19]. Diese kontinuierliche Überprüfung bildet die Grundlage, um den Pflegeplan flexibel und bedarfsgerecht zu gestalten.
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) hilft Pflegekräften, Abweichungen frühzeitig zu erkennen, da nur besondere Veränderungen dokumentiert werden müssen[17]. Jede Abweichung signalisiert, dass der Pflegeplan überprüft und möglicherweise angepasst werden sollte. Digitale Dokumentationssysteme unterstützen dabei, indem sie den aktuellen Zustand des Bewohners übersichtlich darstellen und Veränderungen automatisch hervorheben[17].
Interessant ist, dass Pflegekräfte mit mehr als 11 Monaten Erfahrung im Umgang mit der SIS die Qualität ihrer Pflege deutlich höher bewerten (Median 3,00) als Kolleginnen und Kollegen mit weniger als sechs Monaten Erfahrung (Median 2,33)[17]. Regelmäßige Schulungen sind hier entscheidend, um die Fähigkeit zur systematischen Bewertung der Pflegemaßnahmen zu verbessern[17].
„Die Umstellung auf das Strukturmodell hat es geschafft, die Aufmerksamkeit der Pflegekräfte für die Pflegedokumentation zu fördern." – Nursing Practitioner[17]
Sobald Abweichungen identifiziert sind, muss der Pflegeplan unverzüglich angepasst werden. Ein positives Ergebnis in der SIS-Matrix erfordert ein vertiefendes Differentialassessment, um die Maßnahmen gezielt zu überarbeiten[1]. Hierbei bieten Gespräche im Feld A der SIS die Möglichkeit, die Selbsteinschätzung des Bewohners durch gezielte Fragen zu dokumentieren[1].
Die Anpassung des Pflegeplans ist ein zentraler Bestandteil des gesamten Pflegeprozesses nach SIS. Sie basiert auf einer gründlichen Informationssammlung und einer sorgfältigen Risikoanalyse. Die überarbeiteten Maßnahmen müssen klar, spezifisch und auf dem Niveau der nationalen Expertenstandards formuliert sein[18].
Seit 2019 sind Pflegeeinrichtungen durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) verpflichtet, regelmäßig Qualitätsindikatoren zu dokumentieren und zu melden. Der Medizinische Dienst (MD) überprüft diese Daten durch Stichproben und Mitarbeitergespräche[1]. Eine transparente und gut nachvollziehbare Dokumentation, die den aktuellen Bedarf des Bewohners widerspiegelt, ist daher nicht nur fachlich, sondern auch rechtlich unverzichtbar[1].
dexter health bringt frischen Schwung in die SIS-basierte Pflegeplanung, indem es den Dokumentationsprozess mit moderner KI-Technologie effizienter gestaltet. Gerade die Datenerfassung und Dokumentation, die für den Medizinischen Dienst oft viel Zeit beansprucht, wird durch die innovativen Werkzeuge von dexter health deutlich erleichtert. Von der Sammlung der Informationen bis hin zur Erstellung des Maßnahmenplans – das System deckt jeden Schritt ab.
Mit der Sprachdokumentation von dexter health können Pflegekräfte ihre Beobachtungen und Einschätzungen direkt nach dem Kontakt mit Bewohnern per Sprache aufnehmen – kein mühsames Tippen oder Übertragen von handschriftlichen Notizen mehr. Der intelligente SIS-Assistent verarbeitet diese Eingaben automatisch und ordnet sie den sechs Themenfeldern (A–F) der SIS zu.
Ein weiteres Highlight: Die automatisierte Risikoeinschätzung. Hier analysiert die KI die eingegebenen Daten, identifiziert potenzielle Risiken und schlägt auf dieser Basis passende Pflegemaßnahmen vor. Das spart Zeit und sorgt für eine zielgerichtete Pflege[20].
dexter health lässt sich problemlos in die führenden Pflegedokumentationssysteme deutscher Pflegeeinrichtungen einbinden. Möglich macht das der HL7 FHIR-Standard, der einen sicheren und effizienten Datenaustausch mit Krankenhausinformationssystemen und elektronischen Patientenakten gewährleistet. Gleichzeitig erfüllt das System die deutschen Regulierungsanforderungen durch das gematik ISiP-Framework[20][21]. Diese standardisierten Schnittstellen ermöglichen eine einfache Integration in bestehende Arbeitsabläufe, ohne dass Pflegekräfte ihre vertrauten Systeme aufgeben müssen.
Die Vorteile liegen auf der Hand: Pflegekräfte profitieren von einer deutlichen Zeitersparnis, da sie weniger manuell dokumentieren müssen und stattdessen mehr Zeit für die Betreuung der Bewohner haben. Die Sprachdokumentation reduziert den Aufwand für doppelte Erfassungen und nachträgliche Übertragungen erheblich. Für die Einrichtungsleitung bedeutet das eine höhere Dokumentationsqualität und eine bessere Vorbereitung auf Prüfungen durch den Medizinischen Dienst. Und natürlich erfüllt dexter health die strengen Datenschutzvorgaben der EU, sodass sensible Gesundheitsdaten sicher verwaltet werden können.
Die SIS-basierte Pflegeplanung stellt die individuellen Bedürfnisse der Bewohner konsequent in den Mittelpunkt. Jeder Schritt – von der Informationssammlung über die Risikoeinschätzung bis hin zur Anpassung der Maßnahmen – sorgt dafür, dass die Pflege klar, nachvollziehbar und überprüfbar ist[4]. Durch kontinuierliches Monitoring bleibt der Pflegeplan flexibel und passt sich an veränderte Anforderungen an. So erfüllt er nicht nur gesetzliche Vorgaben, sondern trägt aktiv zur Verbesserung der Lebensqualität der Bewohner bei[4]. Gleichzeitig schafft diese strukturierte Vorgehensweise eine solide Grundlage für die Digitalisierung der Dokumentationsprozesse.
Die Digitalisierung selbst gewinnt dabei immer mehr an Bedeutung: Bereits 52,3 % der Pflegekräfte in Deutschland arbeiten täglich mit elektronischen Akten, und zwei Drittel sehen künstliche Intelligenz als Bereicherung für ihren Berufsalltag[22]. Diese Technologien entlasten das Personal von administrativen Aufgaben und schaffen mehr Freiraum für die direkte Betreuung der Bewohner.
Mit Werkzeugen wie KI-gestützter Sprachdokumentation und einem intelligenten SIS-Assistenten, beispielsweise von dexter health, wird die Pflegeplanung nicht nur effizienter, sondern auch genauer und weniger fehleranfällig. Das Resultat: mehr Zeit für die Bewohner, eine höhere Qualität in der Dokumentation und eine optimale Vorbereitung auf Prüfungen.
Am Ende geht es darum, realistische und umsetzbare Ziele zu formulieren und die Pflegeplanung als das zu nutzen, was sie sein sollte: ein praktisches Werkzeug, das die Pflegequalität im Alltag spürbar verbessert[4].
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) hebt sich durch ihren klaren und systematischen Aufbau von herkömmlichen Pflegeformularen ab. Sie dient dazu, Bewohnerinformationen gezielt zu erfassen und den Pflegeprozess in übersichtliche Schritte zu unterteilen: Einschätzung, Problemerkennung, Zielsetzung, Maßnahmenplanung, Umsetzung und Evaluation.
Während traditionelle Formulare häufig auf unstrukturierte Freitextfelder setzen, bietet die SIS eine präzisere und besser nachvollziehbare Dokumentation. Das sorgt nicht nur für eine höhere Qualitätssicherung, sondern erleichtert auch die Zusammenarbeit im Pflegeteam und unterstützt die Einhaltung gesetzlicher Anforderungen. Durch den strukturierten Ansatz lassen sich Zeit sparen und Fehler minimieren, was den Arbeitsalltag in der Pflege deutlich effizienter macht.
Die Risikomatrix spielt eine zentrale Rolle in der SIS-Pflegeplanung, da sie Pflegekräfte dabei unterstützt, potenzielle Risiken systematisch zu identifizieren und zu bewerten. Mit ihrer Hilfe können Risiken nach ihrer Priorität geordnet und gezielte Maßnahmen zur Risikominimierung entwickelt werden.
Durch eine strukturierte Analyse mit der Risikomatrix lassen sich Pflegeziele präzise formulieren, was wiederum die Qualität der Versorgung langfristig sicherstellt. So ermöglicht sie eine individuelle und bedarfsorientierte Pflege, während gleichzeitig die gesetzlichen Anforderungen erfüllt werden.
dexter health bietet Pflegekräften Unterstützung, um die SIS-Pflegeplanung klar und effizient umzusetzen. Mit strukturierten Tools erleichtert die Plattform die systematische Erfassung von Informationen, die Erstellung individueller Maßnahmenpläne sowie die fortlaufende Bewertung der Pflegeprozesse.
Dank der benutzerfreundlichen Oberfläche und der nahtlosen Einbindung in bestehende Dokumentationssysteme trägt dexter health dazu bei, die Qualität der Dokumentation zu verbessern, Zeit zu sparen und gleichzeitig die Einhaltung gesetzlicher Anforderungen zu gewährleisten. Dadurch bleibt mehr Raum für die persönliche Betreuung der Bewohner.
