Rückstufung Pflegegrad: 3.085 € Prämie für Pflegeheime
Anspruch, Dokumentation und Rückzahlung der 3.085 € nach §87a SGB XI; geplante PNOG‑Änderungen und Checkliste für PDL und QM.
Vollstationäre Pflegeeinrichtungen erhalten unter den Voraussetzungen des § 87a Abs. 4 SGB XI 3.085 €, wenn aktivierende oder rehabilitative Pflege zu einer Rückstufung führt. Für Sie als PDL oder QM zählt dabei die nachvollziehbar dokumentierte Verbesserung der Selbstständigkeit.
Wir unterscheiden zwischen geltendem Recht und geplanter Änderung: Der PNOG-Entwurf sieht eine Zahlung ohne Antrag und den Wegfall der Rückzahlungspflicht vor. Am 20. Oktober 2026 sind diese Änderungen noch nicht geltendes Recht. Richten Sie Ihre Abläufe deshalb weiterhin nach den bestehenden Vorgaben aus.
Was ist der Rückstufungsbetrag nach § 87a?
Der Rückstufungsbetrag nach § 87a Abs. 4 SGB XI ist eine zusätzliche Zahlung der Pflegekasse an vollstationäre Einrichtungen nach § 43 SGB XI. Die Einrichtung erhält ihn, wenn eine Bewohnerin oder ein Bewohner nach aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft wird oder nicht mehr pflegebedürftig ist.[1]
Der Betrag beträgt 3.085 € und wird nach § 30 SGB XI dynamisiert, also regelmäßig angepasst.[1]
Wird die Bewohnerin oder der Bewohner innerhalb von sechs Monaten wieder höhergestuft oder erneut als pflegebedürftig eingestuft, muss die Einrichtung den Betrag zurückzahlen.[1]
Welche Änderungen das PNOG bei Auszahlung und Rückzahlung vorsieht, erfahren Sie im nächsten Abschnitt.
Was ändert das PNOG?
Rückstufungsprämie: Geltendes Recht vs. PNOG-Entwurf
Der PNOG-Regierungsentwurf vom 30. September 2026 soll den Verwaltungsaufwand beim Rückstufungsbetrag verringern. [2]
| Thema | Heute | Laut Regierungsentwurf |
|---|---|---|
| Antrag | Die Einrichtung muss einen Antrag stellen | Die Pflegekasse zahlt von Amts wegen |
| Rückzahlung | Bei erneuter Höherstufung oder erneuter Pflegebedürftigkeit innerhalb von sechs Monaten | Die Rückzahlungspflicht entfällt |
| Anwendungsbereich | Rückstufung in einen niedrigeren Pflegegrad oder keine Pflegebedürftigkeit mehr nach aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen | Der Entwurfstext nennt nur noch die Rückstufung in einen niedrigeren Pflegegrad |
Die fachliche Grundlage der Rückstufung bleibt entscheidend. Der Entwurf vereinfacht vor allem die Auszahlung. Für Pflege, Qualitätsmanagement (QM) und Verwaltung sind weiterhin nachvollziehbare Nachweise erforderlich.
Zahlung ohne Antrag
Künftig soll die Pflegekasse den Betrag ohne Antrag der Einrichtung auszahlen. Auch die Rückzahlungspflicht soll entfallen. [2]
Start und Modellvorhaben
Als geplanten Start nennt der Entwurf den 1. Januar 2027. Parallel wird geprüft, ob Pflegefachpersonen aus der Versorgung Rückstufungen begutachten können. Eine allgemeine Befugnis erhalten sie dadurch noch nicht. [2]
Dokumentieren Sie Veränderungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten weiterhin nachvollziehbar.
Neue Schwellenwerte und Bestandsschutz
Der PNOG-Entwurf sieht höhere Schwellenwerte für die Pflegegrade 1 bis 3 vor. Die Tabelle zeigt die geltenden Werte und die geplanten Grenzen ab dem 1. Januar 2027. [2]
| Pflegegrad | Heute: ab Gesamtpunkten | Laut Entwurf: ab Gesamtpunkten |
|---|---|---|
| 1 | 12,5 | 15 |
| 2 | 27 | 30 |
| 3 | 47,5 | 50 |
| 4 | 70 | 70 |
| 5 | 90 | 90 |
Bei einer Neubegutachtung kommt es damit vor allem darauf an, wie sich die Selbstständigkeit verändert hat und wie diese Veränderung dokumentiert ist.
Anleitung zur Pflegegradberechnung im Pflegeheim
Neue Schwellenwerte allein rechtfertigen keine Herabstufung
Nach dem geplanten § 142b Abs. 2 SGB XI-E behalten Personen, die bis zum 31. Dezember 2026 eingestuft sind, ihren bisherigen Pflegegrad bis zur Neubegutachtung. Auch dann dürfen die höheren Schwellenwerte allein keine Herabstufung begründen. [2]
Eine Herabstufung bleibt möglich, wenn sich die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten verbessert haben. Sie muss jedoch auch nach den bisherigen Schwellenwerten gerechtfertigt sein. Laut Entwurfsbegründung soll der Bestandsschutz Prävention und Rehabilitation nicht entgegenwirken. [2]
Prüfen Sie vor jeder Neubegutachtung, ob eine dokumentierte Verbesserung vorliegt oder lediglich die neue Punktegrenze zu einem niedrigeren Pflegegrad führen würde. Eine nachvollziehbare Verlaufsdokumentation hilft Ihnen, diesen Unterschied zu belegen.
Aktivierende Pflege nachvollziehbar dokumentieren
Halten Sie Ziel, Maßnahme und Wirkung fest. Beschreiben Sie, seit wann die Veränderung besteht, wie lange sie anhält und welche Unterstützung die Bewohnerin oder der Bewohner im Alltag weiterhin benötigt.
Maßnahmenplanung, Module des Begutachtungsinstruments und Therapiebefunde abgleichen
Prüfen Sie als PDL und QM, ob Maßnahmenplanung, Pflegebericht und Evaluation übereinstimmen. Aus der Dokumentation muss auch hervorgehen, ob die Bewohnerin oder der Bewohner tatsächlich an aktivierenden Maßnahmen teilgenommen hat. Gleichen Sie den dokumentierten Verlauf anschließend mit dem letzten Gutachten und den Modulen des Begutachtungsinstruments ab. [4]
Beziehen Sie Therapie-, Mobilitäts- und Reha-Befunde ein. Prüfen Sie, ob sich die dort beschriebenen Fortschritte auch im Pflegealltag zeigen. Klären Sie widersprüchliche Angaben im Team. Ordnen Sie Verbesserungen nicht vorschnell einer einzelnen Maßnahme zu. [3]
Bei verändertem Pflegebedarf eine Neubegutachtung vorbereiten
Prüfen Sie bei dokumentierten Verbesserungen oder zunehmendem Unterstützungsbedarf, ob Sie eine Neubegutachtung vorbereiten sollten. Auch unter den geplanten PNOG-Schwellenwerten muss eine Rückstufung auf einer tatsächlichen Verbesserung beruhen. [2]
Gibt es Anhaltspunkte für einen höheren Pflegegrad, muss die Einrichtung die pflegebedürftige Person nach § 87a Abs. 2 SGB XI schriftlich auffordern, einen Höherstufungsantrag zu stellen. [1]
Die folgende Checkliste zeigt Ihnen als PDL und QM, welche Punkte Sie dokumentieren müssen.
Checkliste für PDL und QM
- [ ] Leistungsgrundlage bestätigen: Prüfen Sie, ob Ihre Einrichtung vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI erbringt. [3]
- [ ] Maßnahmen und Ergebnisse prüfen: Sind die Maßnahmen, die Teilnahme daran und ihre Wirkung nachvollziehbar dokumentiert?
- [ ] Selbstständigkeit vergleichen: Halten Sie fest, was Bewohnerinnen und Bewohner seit dem letzten Gutachten selbstständiger gelingt und wobei sie weiterhin Unterstützung brauchen.
- [ ] Unterlagen abgleichen: Prüfen Sie Begutachtungsmodule, Mobilitätsverlauf, Therapiebefunde und Evaluationen auf Widersprüche. Legen Sie für jeden offenen Punkt eine verantwortliche Person fest.
- [ ] Neue Schwellenwerte von tatsächlicher Verbesserung trennen: Neue Schwellenwerte allein rechtfertigen laut PNOG-Entwurf keine Herabstufung bei geschützten Bestandsfällen. Ob sich die Selbstständigkeit tatsächlich verbessert hat, ist gesondert zu prüfen. [2]
- [ ] PNOG-Umstellung vorbereiten: Benennen Sie Verantwortliche, die das Gesetzgebungsverfahren verfolgen, Abläufe anpassen und das Team informieren. Der Start ist für den 1. Januar 2027 geplant. [2]
Besprechen Sie mit Bewohnerinnen und Bewohnern sowie Angehörigen, was der Bestandsschutz bedeutet und wie eine tatsächliche Verbesserung gesondert geprüft wird.
Was Bewohner und Angehörige wissen sollten
Für Bewohnerinnen und Bewohner sowie Angehörige sieht der PNOG-Entwurf vor: Wer bis zum 31.12.2026 eingestuft wird, behält den bisherigen Pflegegrad bis zur Neubegutachtung. Neue Schwellenwerte allein rechtfertigen keine Herabstufung. Verbessert sich die Selbstständigkeit tatsächlich, bleibt eine Herabstufung möglich – sofern sie auch nach bisherigem Recht gerechtfertigt wäre. Die Regelung ist noch nicht geltendes Recht. [2][4]
Für Gespräche mit Angehörigen oder der Pflegekasse helfen konkrete Beobachtungen aus dem Alltag: Was gelingt der Person selbstständig? Wobei benötigt sie weiterhin Hilfe?
Gegen den Bescheid der Pflegekasse ist Widerspruch möglich. Die Frist beträgt grundsätzlich einen Monat nach Bekanntgabe. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, beträgt sie grundsätzlich ein Jahr. [4]
Welche Unterlagen dafür geeignet sind, lesen Sie im Beitrag Widerspruch gegen den Pflegegrad: Dokumentation als Beweis.
dexter
dexter.qm prüft regelmäßig die Pflegedokumentation und weist Qualitätsmanagement (QM) und Pflegedienstleitung (PDL) auf fehlende Angaben hin. So unterstützt es Sie dabei, Veränderungen der Selbstständigkeit für Rückstufungen und Neubegutachtungen nachvollziehbar zu dokumentieren.
FAQs
Muss die Einrichtung die 3.085 € beantragen?
Derzeit ist ein Antrag erforderlich. Nach dem Regierungsentwurf zum Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) soll die Pflegekasse die 3.085 € ab dem 1. Januar 2027 von Amts wegen zahlen, also ohne gesonderten Antrag.
Voraussetzung bleibt, dass eine Bewohnerin oder ein Bewohner nach aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft wird (§ 87a Abs. 4 SGB XI).
Muss das Geld zurückgezahlt werden?
Ja. Nach geltendem Recht muss die Einrichtung die 3.085 € zurückzahlen, wenn die Bewohnerin oder der Bewohner innerhalb von sechs Monaten wieder höhergestuft oder erneut als pflegebedürftig eingestuft wird.
Der Regierungsentwurf zum PNOG sieht vor, dass diese Rückzahlungspflicht ab dem 1. Januar 2027 entfällt. Der Betrag soll auch dann bei der Einrichtung bleiben, wenn die Bewohnerin oder der Bewohner später in die ambulante Versorgung wechselt.
Verlieren Bewohner durch die neuen Schwellen ihren Pflegegrad?
Nein. Nach dem PNOG-Regierungsentwurf gilt der Bestandsschutz für Personen, die bis zum 31.12.2026 eingestuft sind. Allein wegen der neuen Schwellenwerte dürfen sie nicht herabgestuft werden.
Eine Herabstufung bleibt möglich, wenn sich ihre Selbstständigkeit oder ihre Fähigkeiten verbessert haben und sie auch nach den bisherigen Regeln herabgestuft worden wären.
Gilt die Prämie auch bei Tagespflege?
Nein. Die Prämie von 3.085 € nach § 87a Abs. 4 SGB XI gilt nur für Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI. Die Tagespflege ist davon nicht erfasst.
Vollstationäre Pflegeeinrichtungen erhalten die Prämie, wenn eine Bewohnerin oder ein Bewohner nach aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft wird.
Ab wann gilt die Änderung?
Laut Regierungsentwurf zum Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) sollen die Änderungen am 1. Januar 2027 in Kraft treten. Der Rückstufungsbetrag soll dann von Amts wegen gezahlt werden – die Einrichtung muss dafür also keinen Antrag stellen. Auch die bisherige Rückzahlungspflicht soll entfallen.
Bereits heute erhalten vollstationäre Pflegeeinrichtungen 3.085 €, wenn eine Bewohnerin oder ein Bewohner nach aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft wird (§ 87a Abs. 4 SGB XI).
