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SIS‑basierte Pflegepläne: Ziele, Maßnahmen, Risikomatrix, Prüfkriterien, Fehlervermeidung und digitale Hilfen kompakt erklärt.
Pflegeplanung ist ein zentraler Bestandteil der professionellen Pflege und in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben (§ 113 SGB XI). Sie dient dazu, die Betreuung individuell, zielgerichtet und nachvollziehbar zu gestalten. Eine gute Pflegeplanung spart Zeit, verbessert die Qualität der Pflege und erfüllt die Anforderungen des Medizinischen Dienstes. Hier die wichtigsten Punkte:
Eine strukturierte Pflegeplanung beginnt immer mit der Erfassung individueller Informationen und endet mit einem klaren Maßnahmenplan. Digitale Hilfsmittel können unterstützen, aber der Fokus bleibt auf einer präzisen, menschlichen Einschätzung.
Die Grundlage für die SIS-basierte Pflegeplanung bildet § 113 SGB XI. Dieser fordert eine praxisnahe, prozessunterstützende und vollständig elektronische Pflegedokumentation, die keinen unverhältnismäßigen Aufwand verursacht. [4]
Mit der Entbürokratisierung hat sich auch der Begriff geändert: Statt „Pflegeplanung“ spricht man im Strukturmodell offiziell vom Maßnahmenplan. Diese Anpassung erleichtert die Integration in das SIS-System und sorgt für mehr Klarheit. Der Ausgangspunkt bleibt jedoch immer die Strukturierte Informationssammlung (SIS), die als verpflichtender Startpunkt für jede weitere Planung dient. [3] Mittlerweile nutzen über 80 % der Pflegeeinrichtungen in Deutschland dieses Modell. [6]
„Die SIS ist nicht nur die Einführung einer neuen Pflegedokumentation, sondern ein grundlegendes Umdenken des gesamten Pflegeprozesses." – Stefanie Hellmann & Rosa Rößlein [5]
Im Folgenden wird konkretisiert, welche Inhalte ein Maßnahmenplan enthalten muss, um den Anforderungen zu entsprechen.
Ein Maßnahmenplan muss individuell auf die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person abgestimmt sein. Er umfasst:
Der Plan orientiert sich an einer Tagesstruktur, die klar beschreibt, wer welche Aufgaben zu welchem Zeitpunkt und auf welche Weise ausführt. Diese Struktur ersetzt in der stationären Pflege die tägliche Einzelleistungsdokumentation – mit Ausnahme der Behandlungspflege, die weiterhin mit einer individuellen Unterschrift versehen werden muss. [2]
Seit November 2019 legt der Medizinische Dienst den Fokus auf die Ergebnisqualität. Dabei wird geprüft, ob die dokumentierte Pflege mit dem tatsächlichen Zustand der Bewohner übereinstimmt. Ein detaillierter Plan allein reicht nicht aus, wenn die Realität davon abweicht. [1]
Besonders im Blickpunkt der Prüfer stehen:
Standardformulierungen ohne persönlichen Bezug werden negativ bewertet. [1] [6]
„Dokumentieren Sie so, dass eine fremde Pflegekraft die Pflege nach dem Lesen von SIS und Maßnahmenplan übernehmen könnte – ohne weitere Rückfragen." – EinSTEP-Schulungsunterlage [6]
Pflegeplanung Schritt für Schritt: SIS-basierter Maßnahmenplan
Beginnen Sie mit einem echten Gespräch, nicht mit einer bloßen Formularabfrage.
„Die SIS ist lediglich der Einstieg – eine strukturierte Gesprächsführung, keine Formularabfrage." – Margarete Stöcker, Expertin für das Strukturmodell und die SIS [7]
Stellen Sie eine offene Einstiegsfrage wie: „Was beschäftigt Sie gerade?" oder „Was kann ich für Sie tun?". Die Antwort der pflegebedürftigen Person wird wortwörtlich dokumentiert. Dies ist ein entscheidender Schritt, denn diese Aussage dient als persönlicher Ausgangspunkt für den gesamten Pflegeprozess.
Die gesammelten Informationen werden dann systematisch entlang der fünf Kernthemen plus einem einrichtungsspezifischen Thema erfasst: Kognition & Kommunikation, Mobilität & Bewegung, krankheitsbezogene Anforderungen, Selbstversorgung, Leben in sozialen Beziehungen sowie Haushaltsführung. Diese Themenfelder liefern wertvolle Einblicke in Ressourcen, Gewohnheiten und potenzielle Risiken.
Auf dieser Grundlage identifizieren Sie individuelle Probleme, Stärken und Risiken.
Analysieren Sie die gesammelten Informationen, um Fähigkeiten, Risiken und den Handlungsbedarf zu bestimmen.
Ressourcen sollten genauso genau dokumentiert werden wie Defizite. Zum Beispiel: Wenn jemand mit einem Rollator selbstständig mobil ist oder sozial aktiv bleibt, sollte das im Pflegeplan sichtbar sein. Denn gute Pflege zielt darauf ab, vorhandene Fähigkeiten zu stärken, anstatt sie zu ersetzen.
Die Risikomatrix hilft dabei, Bereiche wie Dekubitus, Sturz, Ernährung, Schmerz, Inkontinenz und Kognition zu bewerten. Hierbei geht es nicht um Punktwerte, sondern um die professionelle Einschätzung der Pflegefachkraft [6]. Besonders wichtig ist die Konsistenz: Wenn eine Person in Themenfeld 2 als bettlägerig eingestuft wird, darf sie in der Risikomatrix nicht als „kein Dekubitusrisiko" bewertet werden. Eine kurze Erklärung, wie z. B. „Dekubitusrisiko aufgrund von Immobilität und Inkontinenz", macht die Bewertung nachvollziehbar und prüfungssicher [6].
Im nächsten Schritt setzen Sie diese Erkenntnisse in klare Ziele und Maßnahmen um.
Definieren Sie konkrete Ziele und Maßnahmen basierend auf den identifizierten Herausforderungen. Dabei hilft das SMART-Prinzip: Ziele sollten spezifisch, messbar, abgestimmt (attraktiv), realistisch und terminiert sein [1].
| Unklares Ziel | SMART-Ziel |
|---|---|
| „Mobilität verbessern" | „Bewohner geht 3× täglich 10 m mit Rollator in 14 Tagen (Schmerz NRS ≤ 3)." [1] |
| „Ernährung sicherstellen" | „Bewohner nimmt bis 30. April täglich mind. 1.500 kcal zu sich; Gewicht stabil ± 0,5 kg." [1] |
| „Schmerzen reduzieren" | „Ruheschmerz NRS ≤ 3/10 in 7 Tagen (aktuell NRS 6)." [1] |
Der Maßnahmenplan legt chronologisch fest, wer was, wann, wie und wo umsetzt. Wiederkehrende Standardprozesse – sogenannte Immer-so-Routinen – müssen nicht jedes Mal neu beschrieben werden, wenn sie im Qualitätsmanagement-Handbuch der Einrichtung dokumentiert sind [2]. Das spart Zeit und sorgt für Übersichtlichkeit. Jede Maßnahme wird zudem einer Qualifikationsstufe (QN 1 bis QN 5) zugeordnet, was die Personalplanung erleichtert [7].
„Der Maßnahmenplan... enthält klare, chronologische Angaben darüber, was wann von wem zu tun ist." – Margarete Stöcker, Expertin für das Strukturmodell und die SIS [7]
Eine gute Pflegeplanung muss nicht literarisch perfekt sein – sie sollte vor allem klar und nachvollziehbar formuliert werden. Ein hilfreicher Tipp aus der Praxis ist der sogenannte „Kollegentest“: Schreiben Sie Maßnahmen so, dass eine neue Kollegin oder ein neuer Kollege diese direkt und ohne Rückfragen umsetzen kann. Besonders wichtig sind präzise Angaben zu individuellen Bewohnerwünschen, wie zum Beispiel „Bitte laut und langsam sprechen“ oder „Körperpflege nur durch weibliche Pflegekräfte“. Solche Details machen den Unterschied zwischen einer allgemeinen und einer wirklich auf die Person abgestimmten Planung.
Pflegepläne weisen oft ähnliche Schwächen auf, die die Qualität der Dokumentation beeinträchtigen können. Zu den häufigsten Problemen gehören:
Darüber hinaus sollten ärztlich delegierte Aufgaben in der Behandlungspflege individuell dokumentiert und stets gegengezeichnet werden. Solche Maßnahmen helfen, typische Fehler zu vermeiden und eine durchgängige, nachvollziehbare Dokumentation zu gewährleisten.
Um die genannten Herausforderungen in der Pflegeplanung gezielt zu adressieren, können KI-gestützte Tools eine wertvolle Unterstützung bieten. Der SIS-Assistent von dexter health ist ein gutes Beispiel: Er erkennt frühzeitig Lücken und Widersprüche in der Dokumentation, sodass diese noch vor einer Überprüfung durch den Medizinischen Dienst korrigiert werden können. In Kombination mit Sprachdokumentation können Pflegeinformationen direkt nach dem Kontakt mit dem Bewohner präzise und vollständig erfasst werden. Das spart nicht nur Zeit, sondern erhöht auch die Qualität der Pflegeplanung erheblich.
Einer der größten Zeitfresser in der Pflegeplanung ist das nachträgliche Eintragen von bereits gesammelten Informationen. Eine einfache Lösung: Dokumentieren Sie direkt nach dem Kontakt mit den Bewohnern. Selbst kurze Stichpunkte reichen oft aus, um den Überblick zu behalten und später darauf aufzubauen.
Ein weiterer hilfreicher Ansatz ist die Verwendung von standardisierten Abkürzungen für häufig wiederkehrende Maßnahmen. Kürzel wie „TG“ für Toilettengang oder „M“ für Mahlzeit können den Dokumentationsaufwand erheblich reduzieren, ohne die Verständlichkeit zu beeinträchtigen. Wichtig ist jedoch, dass diese Abkürzungen im Qualitätsmanagement-Handbuch klar definiert sind. So wird sichergestellt, dass alle Teammitglieder die Begriffe einheitlich verstehen und anwenden.
Zusätzlich können standardisierte Abläufe im QM-Handbuch festgelegt werden, um Einzeldokumentationen auf spezielle Abweichungen zu beschränken. Das spart täglich wertvolle Zeit und sorgt für eine strukturierte Arbeitsweise [2].
Neben solchen organisatorischen Ansätzen können auch moderne digitale Lösungen die Effizienz spürbar erhöhen.
Mit der Sprachdokumentation von dexter health lassen sich Pflegeinformationen direkt nach dem Bewohnerkontakt per Spracheingabe erfassen. Das spart Zeit und reduziert den manuellen Aufwand erheblich.
Zusätzlich bietet der SIS-Assistent von dexter health eine intelligente Unterstützung: Er erkennt Lücken in der Maßnahmenplanung, wie z. B. das Fehlen einer Maßnahme bei einem dokumentierten Sturzrisiko. So können fehlende Punkte rechtzeitig ergänzt werden – bevor sie bei einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst auffallen.
Diese digitalen Hilfsmittel erleichtern nicht nur den Arbeitsalltag, sondern tragen auch zur Qualitätssicherung bei.
Die bisherigen Strategien bringen die zentralen Punkte auf den Punkt.
Pflegeplanung ist nicht nur ein formaler Akt – sie schützt die Bewohner, erleichtert die Arbeit des Teams und sorgt für gute Ergebnisse bei Prüfungen. Der Schlüssel liegt in einer individuellen, klaren und übersichtlichen Dokumentation: Was braucht diese Person, wann und wie genau?
Eine erfolgreiche Pflegeplanung baut auf den beschriebenen Anforderungen und Maßnahmen auf. Sie beginnt mit der strukturierten Erfassung aller relevanten Themen, um daraus einen präzisen Maßnahmenplan zu erstellen. Dieser Plan kombiniert Alltagsroutinen, Risikointerventionen und psychosoziale Unterstützung sinnvoll, ohne überflüssige Wiederholungen oder unverständliche Fachbegriffe. Formulieren Sie so, dass jede neue Kollegin sofort weiß, was zu tun ist.
Die Behandlungspflege muss immer separat dokumentiert und gegengezeichnet werden – sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Pflege. Grundpflege-Routinen hingegen können im stationären Bereich als „Immer-so-Routinen“ im QM-Handbuch festgehalten werden. Das reduziert den Dokumentationsaufwand erheblich.
Der SIS-Assistent von dexter health hilft, frühzeitig mögliche Lücken in der Planung zu erkennen und zu schließen – zum Beispiel, wenn ein dokumentiertes Sturzrisiko noch keine passende Maßnahme enthält. So bleibt die Pflegeplanung nicht nur vollständig, sondern auch prüfungssicher.
Weniger Papierkram, mehr Substanz – das ist das Ziel einer zeitgemäßen Pflegeplanung. Mit einem strukturierten Ansatz schaffen Sie eine Dokumentation, die wirklich etwas bewirkt.
Ein Maßnahmenplan sollte regelmäßig überprüft und bei Bedarf an den Fortschritt des Pflegeprozesses angepasst werden. Der Pflegeprozess ist ein dynamischer Kreislauf, bei dem jede Evaluation als Grundlage dient, um Maßnahmen zu überarbeiten. Ziel ist es, stets auf die aktuellen Bedürfnisse und den Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person einzugehen. Nur so bleibt die Planung effektiv und unterstützt die angestrebten Ziele optimal.
Maßnahmen sollten so formuliert sein, dass sie für jedes Teammitglied klar und verständlich sind. Dabei hilft es, die fünf W-Fragen zu beantworten: Wer ist verantwortlich? Was muss getan werden? Wann ist die Maßnahme umzusetzen? Wie soll sie durchgeführt werden? Und Wo findet sie statt?
Stellen Sie sich vor, Sie erklären die Schritte einer neuen Kollegin, die keinerlei Vorkenntnisse hat. Das bedeutet, klare Anweisungen und keine unnötigen Fachbegriffe zu verwenden. Falls es individuelle Besonderheiten gibt, sollten diese ausdrücklich erwähnt werden. Für wiederkehrende Prozesse reicht es hingegen aus, diese zusammenzufassen, ohne jeden Schritt einzeln aufzuzählen. So bleibt die Dokumentation übersichtlich, ohne an Präzision zu verlieren.
Ein Beispiel könnte sein: Statt „Bericht erstellen“ zu schreiben, wäre „Der Bericht zur Kundenzufriedenheit wird von Frau Müller bis zum 15. des Monats erstellt und im Ordner ‚Berichte‘ auf dem Server abgelegt“ viel klarer und nachvollziehbarer.
Der Medizinische Dienst (MD) legt großen Wert auf eine vollständige, objektive und fachlich fundierte Pflegedokumentation, die den individuellen Bedarf jedes Bewohners in den Mittelpunkt stellt. Dabei spielen mehrere Aspekte eine zentrale Rolle:
Wichtig: Alle Einträge müssen zeitnah, datiert und unterschrieben werden. Zudem sollten sie konkrete und messbare Pflegeziele enthalten. Abweichungen vom geplanten Verlauf sind ebenfalls zu dokumentieren.