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C2 ist Entscheidungshilfe, nicht Maßnahmenablage — wie Sie die SIS‑Risikomatrix nachvollziehbar, prüffest und effizient ausfüllen.
Die SIS-Risikomatrix trage ich in der stationären Langzeitpflege immer knapp und folgerichtig ein: pro Risikobereich prüfe ich nur zwei Fragen – gibt es einen Hinweis auf ein Risiko und braucht es dafür noch eine weitere Einschätzung. Alles andere gehört nicht in die Matrix, sondern nach C1, in den Maßnahmenplan oder ins Berichteblatt.
Für den Arbeitsalltag merke ich mir vor allem diese Punkte:
Wer die Matrix sauber ausfüllt, trennt damit die erste fachliche Einschätzung von Planung und Verlauf. Genau das wird auch bei Sichtungen durch den Medizinischen Dienst (MD, früher MDK) geprüft.
Statt ganze Beispiele zu wiederholen, ziehe ich aus dem Beitrag diese klare Arbeitslinie:
Besonders hilfreich ist die Unterscheidung zwischen bekanntem Risiko und unklarer Lage. Wenn die Situation bereits beschrieben ist und ich daraus Pflegehandlungen direkt festlegen kann, reicht oft „Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Nein“. Wenn das Ausmaß noch offen ist, setze ich „weitere Einschätzung: Ja“ und dokumentiere den nächsten Schritt.
Für die Praxis heißt das kurz gesagt:
Der Kern des Artikels ist aus meiner Sicht nicht die Formulierung einzelner Mustertexte, sondern die Logik dahinter: C2 ist eine Entscheidungshilfe, keine Sammelstelle für Diagnosen, Maßnahmen oder Verlaufsnotizen.
Ein paar Fehler sehe ich in der Praxis immer wieder:
Wenn ich eine kurze Schlussprüfung mache, spare ich später oft Rückfragen:
So bleibt das SIS ausfüllen im Alltag gut nutzbar und für andere Pflegefachkräfte im Team nachvollziehbar.
Die Risikomatrix der SIS wird in Qualitätsprüfungen genau angesehen. Fehlt die Begründung für ein markiertes Risiko oder passt der Eintrag nicht zu C1, gilt die Einschätzung als nicht schlüssig. Das ist für Pflegefachkräfte, PDL und QM im Alltag wichtig.
Die folgenden Praxisbeispiele setzen genau dort an. Sie zeigen für alle 6 Risikobereiche (wie kognitive und kommunikative Fähigkeiten), wie Sie die Matrix passend ausfüllen und wann Sie „weitere Einschätzung notwendig" ankreuzen.
Wichtig ist auch dieser Punkt: Ein kompensiertes Risiko bleibt ein Risiko. Es gehört deshalb in die Matrix. Das wird in den 6 Praxisbeispielen jeweils mitgedacht.
Die Einschätzung liegt in der fachlichen Verantwortung von Pflegefachkräften nach § 4 PflBG. [1][3]
Die Risikomatrix ist Feld C2 im Strukturmodell. Dort halten Sie das Ergebnis der fachlichen Ersteinschätzung fest. Grundlage sind die Themenfelder C1: Sie prüfen, ob es Hinweise auf ein pflegerelevantes Risiko gibt. Die Matrix ist kein Diagnoseinstrument und kein vollständiges Risikoassessment.[1][3]
Die Matrix enthält fünf fest vorgegebene Risikobereiche sowie ein offenes Feld für individuell relevante Phänomene:
Für jeden Bereich treffen Sie zwei fachliche Entscheidungen: Gibt es einen Hinweis? Und braucht es eine weitere, differenzierte Einschätzung? Auch wenn Sie kein Risiko erkennen, sollte das Feld ausgefüllt sein, zum Beispiel mit „Nein“.
Ein Kreuz in der Matrix steht nicht allein. Die fachliche Beobachtung und die Begründung dafür gehören in die Themenfelder C1. Konkrete Maßnahmen dokumentieren Sie im Maßnahmenplan – mit Angaben zu Wer, Was, Wann, wie oft und Warum. Abweichungen vom geplanten Verlauf sowie besondere Ereignisse kommen ins Berichteblatt.[1][3]
| Dokumentationselement | Inhalt |
|---|---|
| Themenfelder C1 | Fachliche Beobachtung, Ressourcen und Begründung für Risiken |
| Risikomatrix C2 | Ersteinschätzung: Hinweis vorhanden? Weitere Einschätzung nötig? |
| Maßnahmenplan | Konkrete Pflegeplanung (Wer, Was, Wann, wie oft, Warum) |
| Berichteblatt | Abweichungen, Ereignisse, relevante Veränderungen |
Diese Trennung ist kein formaler Selbstzweck. Sie hilft dabei, dass sich jeder Eintrag in C2 auf eine passende Beschreibung in C1 zurückführen lässt.[1]
Die Entscheidung in C2 baut auf C1 und dem O-Ton aus Feld B im Strukturmodell auf. Danach prüfen Sie je Risikofeld zwei Fragen.[1][4]
Bewerten Sie Risiken immer aus dem Gesamtbild der Themenfelder, nicht aus einer einzelnen Beobachtung. Eine Bewohnerin oder ein Bewohner kann mobil sein und trotzdem ein Sturzrisiko haben, etwa bei fehlender Orientierung.
Achten Sie beim Lesen der Themenfelder auf konkrete Signale. Verben wie „hält sich fest", „vergisst", „braucht Hilfe" oder „trinkt wenig" können auf ein Risiko hindeuten. Umgekehrt muss jedes „Ja" in der Matrix auf eine passende Beschreibung in C1 zurückgehen. Das Projektbüro EinSTEP formuliert es so:
„Die Erfassung in der Matrixstruktur muss mit den Informationen in den Themenfeldern korrespondieren."[2]
Aus diesen Hinweisen leiten Sie die Entscheidung in C2 ab.
Pro Risikofeld stellen Sie zwei Fragen:
Ist das Risiko bereits genug geklärt, kreuzen Sie bei der zweiten Frage „Nein" an. Bleibt etwas offen oder ist das Ausmaß noch nicht erfasst, kreuzen Sie „Ja" an und leiten ein passendes Assessment ein.[1][4]
Ein „Ja" bei der weiteren Einschätzung ist also kein Automatismus. Es ist eine fachliche Entscheidung und muss begründet sein. Gibt eine Bewohnerin oder ein Bewohner an, wenig zu trinken, die Trinkmenge bleibt aber unklar, ist ein Trinkprotokoll sinnvoll. Ist jemand mit Rollator sicher und selbstständig mobil, kann ein Sturzrisiko trotz „Ja" in der Matrix auch ohne weiteres Assessment direkt in die Maßnahmenplanung übernommen werden.[1]
Die folgende Übersicht zeigt, welche Frage an welchen Ort in der Dokumentation gehört.
| Frage | Dokumentationsort | Erforderlicher Folgeschritt |
|---|---|---|
| Was sagt der Bewohner selbst? | Feld B (O-Ton) | Berücksichtigung bei der Maßnahmenplanung |
| Welche fachlichen Beobachtungen liegen vor? | Feld C1 (Themenfelder) | Erkennen von Risikosignalen |
| Besteht ein pflegerelevantes Risiko? | Feld C2 (Matrix: Hinweis ja/nein) | Fachliche Entscheidung zum Handlungsbedarf |
| Reicht die Einschätzung für den Maßnahmenplan? | Feld C2 (Matrix: weitere Einschätzung) | Falls nein: Assessment-Instrument oder Protokoll einleiten |
| Welche konkreten Schritte mindern das Risiko? | Maßnahmenplan | Umsetzung der 5 W-Fragen (Wer, Was, Wann, Wie oft, Warum) |
Die Pflegefachkraft trifft die abschließende Entscheidung.[1][2]
Die folgenden Beispiele zeigen für jedes Risikofeld eine kurze Formulierung in C1 und den passenden Eintrag in C2. Zuerst kommen die Standardfelder, danach das offene Feld „Sonstiges“.
Sturz und Dekubitus folgen demselben Prinzip: In C1 steht die konkrete Beobachtung. In C2 wird die Entscheidung festgehalten.
Sturzrisiko
Zu allgemein: Sturzrisiko vorhanden.
Präziser: Geht nachts ohne Rollator zur Toilette und hält sich an Möbeln fest, tagsüber sicher mit Rollator.
C2: Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Nein
Kurzbegründung: Ursache und Muster sind bekannt. Maßnahmen lassen sich direkt ableiten.
Dekubitusrisiko
Zu allgemein: Hautprobleme vorhanden.
Präziser: Rötung am Steißbein, keine selbstständige Lageveränderung möglich.
C2: Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Ja
Kurzbegründung: Die Belastbarkeit der Haut ist noch nicht sicher beurteilbar. Die Wirksamkeit der Umlagerungsintervalle muss geprüft werden.
Bei Ernährung und Flüssigkeit muss die Menge oft noch genauer geklärt werden.
Ernährungs- und Flüssigkeitsrisiko
Zu allgemein: Trinkt zu wenig.
Präziser: Trinkt nach eigener Aussage weniger als 1 Liter täglich und reduziert die Trinkmenge bewusst, um nächtliche Toilettengänge zu vermeiden.
C2: Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Ja
Kurzbegründung: Die tatsächliche Trinkmenge ist noch nicht ausreichend geklärt. Ein Trinkprotokoll sollte eingeleitet werden.
Inkontinenzrisiko
Zu allgemein: Inkontinenz vorhanden.
Präziser: Schafft es nachts nicht rechtzeitig zur Toilette und kann Harndrang nicht zuverlässig mitteilen.
C2: Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Ja
Kurzbegründung: Das Muster ist noch unklar. Ein Miktionsprotokoll sollte eingeleitet werden.
Schmerz
Zu allgemein: Hat Schmerzen.
Präziser: Grimassiert beim Aufstehen vom Sofa und reibt sich die Hüfte, Hüft-TEP vor 3 Monaten.
C2: Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Ja
Kurzbegründung: Intensität, Qualität und Auslöser sind noch nicht geklärt. Die Einschätzung sollte mit einem passenden Schmerzassessment eingeleitet werden.
Sonstiges
Zum Schluss folgt das offene Feld für individuell relevante Phänomene. Es gilt nur für Phänomene, die sich keinem Standardfeld zuordnen lassen. Es ist kein Ausweichfeld für Sturzrisiko oder Dekubitus.
Präziser: Vergisst regelmäßig das Hörgerät und kann den Batteriewechsel nicht selbstständig durchführen.
C2: Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Nein
Kurzbegründung: Es handelt sich um ein pflegerelevantes Phänomen ohne passendes Standardfeld. Maßnahmen lassen sich direkt ableiten.
SIS Risikomatrix richtig ausfüllen: Schritt-für-Schritt-Prozess
Wenn C2 ein Risiko markiert, folgt die nächste Entscheidung: Reicht die Ersteinschätzung aus oder braucht es mehr? Nach dem Eintrag in die digitale Pflegedokumentation geht es – je nach Befund – mit der Folgeeinschätzung, dem Maßnahmenplan oder der Überprüfung im Verlauf weiter.
Eine vertiefende Einschätzung ist nötig, wenn C1 für eine sichere Bewertung nicht ausreicht. Das gilt in diesen Fällen:
Ist das Risiko bereits bekannt und reichen die Angaben aus, entfällt die weitere Einschätzung. Die Begründung für „Nein“ steht in C1.
Sind in den ersten 7 Tagen nach der Aufnahme Risiken noch nicht klar einzuordnen, ist eine befristete Beobachtung oder Folgeeinschätzung der übliche nächste Schritt [1].
Erst wenn die Einschätzung ausreicht, leiten Sie daraus konkrete Maßnahmen ab.
Jede Maßnahme im Maßnahmenplan muss sich aus C1 oder C2 ableiten lassen [1]. So bleibt die Dokumentationskette geschlossen.
Gute Maßnahmen beantworten die fünf W-Fragen: Wer tut was, wann, wie oft und warum? Statt „auf Sturzrisiko achten“ steht im Maßnahmenplan zum Beispiel: „Abendschicht stellt den Rollator ans Bett, schaltet das Nachtlicht ein und hält den Weg zur Toilette frei.“ Wenn eine Folgeeinschätzung eingeleitet wird, muss die Maßnahme zudem festhalten, welches Instrument genutzt wird und bis wann das Ergebnis vorliegen soll. Zum Beispiel: „Trinkprotokoll über 7 Tage, Auswertung durch Pflegefachkraft.“ [1]
Die folgende Übersicht zeigt den Ablauf ohne und mit vertiefender Einschätzung.
| Schritt | Weg A: Keine weitere Einschätzung | Weg B: Weitere Einschätzung erforderlich |
|---|---|---|
| Matrixeintrag (C2) | Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Nein | Hinweis: Ja / weitere Einschätzung: Ja |
| Voraussetzung | Risiko ist bekannt, Maßnahmen lassen sich direkt ableiten | Situation ist unklar, komplex oder verschlechtert sich |
| Nächster Schritt | Maßnahmen direkt in den Maßnahmenplan eintragen | Folgeeinschätzung einleiten, zum Beispiel ein Protokoll oder eine Skala |
| Dokumentation | 5-W-basierte Maßnahmen im Maßnahmenplan | Ergebnisse der Einschätzung plus daraus abgeleitete Maßnahmen |
Aktualisieren Sie die SIS bei wesentlichen Veränderungen und nach akuten Ereignissen wie Sturz oder neuen Hautveränderungen [1][2].
Nach der Entscheidung zu Risiko und Folgeeinschätzung prüfen Sie zum Schluss, ob C1, C2 und der Maßnahmenplan zusammenpassen.
Auch sauber ausgefüllte Einträge enthalten oft Lücken oder Widersprüche. Meist wiederholen sich dabei dieselben Fehler. Eine SIS-Dokumentation mit Spracherkennung kann helfen, solche Flüchtigkeitsfehler zu reduzieren.
Besonders oft findet sich ein „Ja“ in C2 ohne Beleg in C1. Dann ist ein Risiko angekreuzt, im passenden Themenfeld steht dazu aber kein Hinweis. Genauso schwer nachvollziehbar ist der umgekehrte Fall: In C1 ist ein Problem beschrieben, in C2 steht trotzdem „Nein“.[2]
Wenn Sie in C2 ein Risiko mit „Ja“ markieren, gehört auch die Entscheidung zur weiteren Einschätzung dazu. Steht dort „Weitere Einschätzung: Ja“, muss die Folgeeinschätzung auch dokumentiert sein.[4]
Wichtig ist außerdem die Trennung der Inhalte: Maßnahmen gehören in den Maßnahmenplan. Die Matrix dient dazu, Risiko und Prüfbedarf festzuhalten.
Prüffest sind in C1 nur Formulierungen, die auf beobachtbaren Angaben beruhen. Die Beispiele zeigen gut, woran Unschärfen zu erkennen sind.
| Bereich | Schwache Formulierung | Nachvollziehbare Formulierung |
|---|---|---|
| Sturzrisiko | „Bewohnerin ist sturzgefährdet." | „Frau K. berichtet von Schwindelgefühl beim nächtlichen Toilettengang." |
| Alltagskompetenz | „Hat Kommunikationsprobleme." | „Vergisst regelmäßig die Reihenfolge beim Anziehen." |
| Verhalten | „Unkooperativ" | „K. ruft laut und schiebt den Pflegewagen während der Morgenpflege weg." |
Unklare Begriffe wie „unkooperativ“ oder „schwierig“ reichen nicht aus. Besser sind konkrete Beobachtungen. Aussagen von Bewohnerinnen und Bewohnern dokumentieren Sie nach Möglichkeit wörtlich.
Vor dem Abschluss der SIS hilft ein kurzer Abgleich:
So sehen Sie offene Punkte oft schon vor einer Prüfung.
Das ist ausreichend, wenn die Pflegefachkraft auf Grundlage der Angaben aus den Themenfeldern bereits zu einer fachlich begründeten Einschätzung kommt und kein vertiefendes Differentialassessment nötig ist.
Das gilt auch dann, wenn ein Risiko oder ein Phänomen erkannt wurde, für die Pflegeplanung jedoch keine weitere Einschätzung gebraucht wird. Die Entscheidung liegt in der pflegefachlichen Verantwortung. Sie muss für Dritte nachvollziehbar begründet sein.
Auch ein kompensiertes Risiko tragen Sie in der SIS-Risikomatrix mit Ja ein. Die Matrix zeigt Ihre fachliche Einschätzung der Risikosituation. Sie bildet also nicht nur aktuelle Defizite ab.
Weitere Einschätzung notwendig markieren Sie nur dann, wenn ein vertiefendes Assessment oder eine weitere fachliche Klärung nötig ist. Ist das Risiko durch Maßnahmen stabil kompensiert und besteht kein weiterer Klärungsbedarf, bleibt es bei Ja. Bei Weitere Einschätzung notwendig setzen Sie dann Nein.
Der Medizinische Dienst prüft vor allem, ob sich die fachlichen Einschätzungen in der Risikomatrix aus den Angaben in den Themenfeldern nachvollziehen lassen.
Entscheidend ist dabei, ob Risiken und pflegerelevante Phänomene richtig erkannt wurden. Ebenso wird geprüft, ob die Entscheidung für oder gegen eine vertiefende Einschätzung fachlich stimmig begründet ist.
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