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Wie Pflegeeinrichtungen Pflegedokumentation rechtssicher, manipulationssicher und DSGVO-konform führen – Fristen, Beweiskraft, digitale Tools und Schulungen.
Die Pflegedokumentation ist nicht nur eine Routineaufgabe, sondern ein zentraler Bestandteil der rechtlichen Absicherung in der Pflege. Was nicht dokumentiert wird, gilt rechtlich als nicht durchgeführt. Ohne lückenlose Aufzeichnungen stehen Pflegeeinrichtungen in Haftungsfällen oft auf verlorenem Posten. Fehler können nicht nur rechtliche, sondern auch finanzielle Konsequenzen nach sich ziehen – von Schadensersatzforderungen bis hin zu DSGVO-Bußgeldern in Millionenhöhe.
Ein neues Gesetz aus Dezember 2025 erleichtert durch Digitalisierung die Dokumentation, erhöht aber auch die Anforderungen an Datenschutz und Archivierung. Moderne Tools wie KI-gestützte Systeme können laut Studien die Dokumentationsqualität verbessern, ersetzen aber nicht die Schulung des Personals. Eine rechtssichere Dokumentation schützt nicht nur vor rechtlichen Problemen, sondern sichert auch die Pflegequalität.
In Deutschland gibt es klare Vorschriften, die die Beweiskraft der Pflegedokumentation vor Gericht sichern. Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, diese Vorgaben einzuhalten, um rechtlich abgesichert zu sein. Hier ein Überblick über die zentralen gesetzlichen Regelungen.
Ein zentraler Punkt ist § 630f BGB, der die Behandlungsdokumentation regelt. Diese Vorschrift verpflichtet das Pflegepersonal, Behandlungsunterlagen entweder in Papierform oder elektronisch zu führen. Wichtig dabei: Die Dokumentation muss im „unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang" mit der erbrachten Leistung erfolgen [3].
„Zur Dokumentation ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen." – § 630f BGB [3]
Diese Regelung wurde durch das Patientenrechtegesetz von 2013 eingeführt, um die Transparenz und Autonomie der Patienten zu stärken [4]. Darüber hinaus gelten weitere Vorschriften wie § 112 SGB XI (Qualitätssicherung in der stationären Pflege) und § 13 HeimG (Dokumentation in Wohneinrichtungen), die spezifische Anforderungen an Pflegeheime stellen.
Ein weiterer Meilenstein ist das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege, das im Dezember 2025 verabschiedet wurde. Dieses Gesetz zielt darauf ab, den Verwaltungsaufwand zu reduzieren und gleichzeitig die Qualitätssicherung zu verbessern [5]. Es fördert zudem die Digitalisierung, etwa durch die Einführung elektronischer Patientenakten (ePA) und digitaler Pflegeanwendungen, die auch die Pflegedokumentation vereinfachen [5].
Die gesetzlichen Vorgaben legen fest, welche Inhalte in einer rechtssicheren Dokumentation enthalten sein müssen. Gemäß § 630f BGB müssen alle medizinisch relevanten Maßnahmen aufgezeichnet werden [3]. Dazu gehören unter anderem:
Besonders wichtig sind dabei Authentizität und Nachvollziehbarkeit. Änderungen in der Dokumentation müssen so vorgenommen werden, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung klar erkennbar bleiben:
„Korrekturen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind." – § 630f BGB [3]
Die Aufbewahrungsfrist beträgt nach § 630f BGB standardmäßig 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung [3]. Elektronische Systeme sollten daher automatisch Änderungsprotokolle führen und Originaleinträge sowie Zeitstempel der Bearbeitungen speichern [3].
Die Einhaltung dieser Vorgaben ist nicht nur eine formale Pflicht, sondern entscheidend dafür, ob die Dokumentation im Streitfall vor Gericht als Beweismittel anerkannt wird.
Wenn die Pflegedokumentation vor Gericht geprüft wird, schauen Richter genau hin. Es geht nicht nur darum, ob etwas dokumentiert wurde, sondern vor allem, wie vollständig, nachvollziehbar und authentisch die Aufzeichnungen sind. Diese Dokumentation kann entscheidend sein, wenn es um Haftungsfragen geht. Im Folgenden werden die wichtigsten Kriterien beleuchtet, die Gerichte bei der Bewertung heranziehen.
Gerichte legen großen Wert auf eine lückenlose und zeitnahe Dokumentation. Sie soll den Behandlungsverlauf klar und chronologisch nachvollziehbar machen [2][6]. Werden Eintragungen verspätet vorgenommen, schmälert das ihre Beweiskraft erheblich [6].
Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Integrität der Dokumente. Korrekturen mit Tipp-Ex oder das Überschreiben von Einträgen sind nicht erlaubt und können sogar als Urkundenfälschung ausgelegt werden [2][7]. Zudem erwarten die Gerichte, dass anerkannte Leitlinien eingehalten werden. Falls davon abgewichen wird, muss dies in der Dokumentation ausführlich begründet sein [6].
Interessant ist auch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH NJW 1985, 2193): Berufsanfänger, wie etwa Assistenzärzte im ersten Jahr, müssen Routineverfahren detaillierter dokumentieren als erfahrene Fachkräfte [6]. Diese Regelung wird analog auch auf Pflegekräfte angewendet. Das bringt uns direkt zur Frage der Beweislast in Streitfällen.
Nach § 630h Abs. 3 BGB gilt: Wenn eine medizinisch notwendige Maßnahme nicht in der Patientenakte dokumentiert ist, wird vermutet, dass sie nicht durchgeführt wurde [6][7].
„Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Abs. 1 oder Abs. 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet... wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat." – § 630h Abs. 3 BGB [6]
Diese Regelung kehrt die Beweislast um: Die Pflegeeinrichtung muss nachweisen, dass die Maßnahme erbracht wurde. Ohne eine vollständige und lückenlose Dokumentation ist das nahezu unmöglich [1][2]. Das wird besonders bei Schadenersatzansprüchen relevant, etwa bei Verletzungen von Leben, Körper oder Gesundheit.
Hinzu kommt, dass Ansprüche nach § 199 BGB erst nach 30 Jahren verjähren. Deshalb ist es wichtig, die Pflegedokumentation weit über die gesetzliche Mindestaufbewahrungsfrist von 10 Jahren hinaus sicher zu archivieren [2]. Eine langfristige und rechtssichere Archivierung ist hier unverzichtbar, um sich vor möglichen Haftungsansprüchen zu schützen.
Aufbewahrungsfristen für Pflegedokumentation nach Dokumentenart
Die korrekte Archivierung und das fristgerechte Löschen von Pflegedokumentationen sind entscheidend, um rechtliche Vorgaben einzuhalten. Ein zu frühes Löschen kann zu fehlenden Beweismitteln führen, während eine zu lange Speicherung Verstöße gegen die DSGVO nach sich ziehen und hohe Bußgelder verursachen kann.
Gemäß § 630f BGB müssen Behandlungsunterlagen für 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden [3]. Dazu gehören Anamnesen, Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien, deren Wirkungen und Einwilligungserklärungen [3].
Die Frist beginnt in der Regel am Ende des Kalenderjahres, in dem die Behandlung abgeschlossen wurde [9]. Für steuerlich relevante Dokumente wie Rechnungen und Abrechnungen gilt ebenfalls eine 10-jährige Aufbewahrungspflicht nach Steuerrecht [9]. In Haftungsfällen, die Körperverletzungen betreffen, verlängert sich die Frist auf 30 Jahre nach § 199 BGB [11].
Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die Aufbewahrungsfristen je nach Dokumentenart:
| Dokumentenart | Aufbewahrungsfrist | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Pflege- und Behandlungsunterlagen | 10 Jahre | § 630f BGB [3] |
| Steuerrelevante Dokumente (Rechnungen) | 10 Jahre | Steuerrecht [9] |
| Haftungsfälle (Körperverletzung) | 30 Jahre | § 199 BGB [11] |
| Arbeitsverträge & Lohnabrechnungen | 10 Jahre | § 147 AO [11] |
| Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen | 5 Jahre | § 6 AAG [11] |
Um die rechtssichere Dokumentation zu gewährleisten, müssen technische Sicherheitsstandards eingehalten werden. Elektronische Daten müssen fälschungssicher und nachvollziehbar gespeichert werden [3]. Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) empfiehlt hierfür die Technische Richtlinie TR-03125 (TR-ESOR), insbesondere für kryptographisch signierte Dokumente [10].
Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist greift die DSGVO-Löschpflicht. Personenbezogene Daten müssen dann unverzüglich und unwiderruflich gelöscht werden [11]. Für Papierdokumente bedeutet dies das Schreddern nach DIN 66399, während digitale Daten sicher überschrieben oder physisch zerstört werden müssen [11].
Ein Löschkonzept nach DIN 66398 hilft dabei, die Fristen systematisch zu überwachen. Daten werden dabei in sogenannte "Löschklassen" eingeteilt, die klare Fristen und Startdaten vorgeben. Automatisierte Prozesse minimieren Fehler und gewährleisten die Einhaltung der Vorschriften [12].
Wichtig: Löschvorgänge müssen dokumentiert werden – mit Angaben zu Datum, Methode und Verantwortlichem [11]. Verstöße gegen die Löschpflicht können nach der DSGVO mit Bußgeldern von bis zu 20 Millionen Euro oder 4 % des weltweiten Jahresumsatzes geahndet werden [11]. Ein Beispiel: Die Berliner Datenschutzbehörde verhängte 2019 eine Strafe von 14,5 Millionen Euro gegen die Deutsche Wohnen SE, weil das Archivsystem keine Löschung unnötiger Mieterdaten ermöglichte [11]. Ebenfalls bemerkenswert: Ein Inkassounternehmen in Hamburg musste 2024 900.000 Euro zahlen, da personenbezogene Daten bis zu fünf Jahre über die Löschfrist hinaus gespeichert wurden [11].
Diese Konzepte zur Archivierung und Löschung ergänzen die zuvor erläuterten Maßnahmen für eine gerichtssichere Pflegedokumentation.
Dieser Abschnitt zeigt, wie eine gerichtssichere Pflegedokumentation durch klare Prozesse, technische Unterstützung und Schulungen praktisch umgesetzt werden kann. Ziel ist es, rechtliche Anforderungen zu erfüllen und gleichzeitig die Pflegequalität zu sichern.
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) hilft, den Dokumentationsaufwand zu minimieren, indem sie sich auf die wesentlichen Informationen konzentriert: die individuellen Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person und eine präzise Risikoeinschätzung [13]. Anstatt unnötige Daten zu sammeln, wird der Fokus auf relevante Inhalte gelegt, die für die Pflegeplanung und den rechtlichen Nachweis wichtig sind.
Ein Beispiel für präzise Dokumentation: Statt vager Einträge wie „Haut sieht entzündet aus" sollte es heißen: „Bewohner zeigt Rötung am linken Ellenbogen, 3 cm Durchmesser, leicht erhaben." Solche objektiven und genauen Beschreibungen sind entscheidend, um Missverständnisse oder rechtliche Risiken zu vermeiden.
Die SIS-Methode erfüllt nicht nur rechtliche Vorgaben, sondern verhindert auch überflüssige Einträge, die in Haftungsfällen problematisch sein könnten.
Moderne KI-gestützte Sprachdokumentation ermöglicht es, Pflegeeinträge direkt am Bett zu erfassen. Das reduziert das Risiko, Details später zu vergessen oder ungenau wiederzugeben. Gleichzeitig erfüllt diese Methode die gesetzliche Anforderung zur zeitnahen Dokumentation gemäß § 630f BGB [7].
Ein Beispiel für solche Technologien ist die Lösung von dexter health, die Einträge automatisch nach SIS-Richtlinien strukturiert. Besonders bei komplexen Aufgaben wie der Wunddokumentation oder in Notfallsituationen sorgt diese Technologie für präzise und schnelle Einträge, die rechtlich belastbar sind.
Ein weiterer Vorteil: Automatisierte Systeme erstellen Audit-Trails mit Zeitstempeln, die dokumentieren, wann und von wem Änderungen vorgenommen wurden [14]. So bleibt der ursprüngliche Eintrag stets nachvollziehbar, wie es gesetzlich vorgeschrieben ist [3].
„Dokumentation ist kein Selbstzweck. Sie ist der Moment, in dem Verantwortung sichtbar wird." – Marcus Belke, Geschäftsführer der 2B Advice GmbH [14]
Technologie allein reicht nicht aus – das Personal muss geschult werden, um die Werkzeuge effektiv zu nutzen. Regelmäßige Schulungen sind unerlässlich, damit Pflegekräfte die rechtlichen Anforderungen verstehen und korrekt umsetzen können.
Die Schulungen sollten folgende Themen umfassen:
Ein strukturiertes Qualitätskontrollsystem mit regelmäßigen Überprüfungen ergänzt die Schulungen und stellt sicher, dass die Standards eingehalten werden [13].
Eine rechtssichere Pflegedokumentation basiert auf klaren und konsequent eingehaltenen Prozessen. Zu den wichtigsten Grundsätzen gehören: zeitnahe Erfassung direkt nach der Pflegemaßnahme, objektive und sachliche Beschreibungen anstelle subjektiver Bewertungen sowie nachvollziehbare Änderungen, bei denen der ursprüngliche Eintrag weiterhin lesbar bleibt [7][3]. Werden Korrekturen unsachgemäß vorgenommen, kann dies als Urkundenfälschung gewertet werden [2].
Die gesetzliche Aufbewahrungsfrist beträgt in der Regel 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung [7][3]. Allerdings empfiehlt sich eine längere Aufbewahrung, insbesondere im Hinblick auf Haftungsansprüche bei Gesundheitsschäden, die erst nach 30 Jahren verjähren (§ 199 BGB) [2]. Ein zentraler Grundsatz lautet: Was nicht dokumentiert wird, gilt rechtlich als nicht durchgeführt [2]. Dieser Leitsatz sollte jedem im Pflegebereich präsent sein.
Die Einhaltung dieser Grundsätze wird durch moderne Technologien und ein gut geschultes Team unterstützt. KI-gestützte Sprachdokumentationssysteme, wie die von dexter health, ermöglichen die direkte Erfassung von Daten am Bewohnerbett. Dies erfüllt die gesetzliche Anforderung zur zeitnahen Dokumentation gemäß § 630f BGB [7]. Funktionen wie automatisierte Audit-Trails, die jede Änderung mit Zeitstempel dokumentieren, sorgen zusätzlich für die notwendige Revisionssicherheit [3].
Aber auch die beste Technologie kann nur dann effektiv eingesetzt werden, wenn das Personal entsprechend geschult ist. Regelmäßige Schulungen zu rechtlichen Anforderungen, der strukturierten Informationssammlung (SIS) und dem sicheren Umgang mit digitalen Tools sind daher essenziell. Pflegeassistenzkräfte dürfen nur dann dokumentieren, wenn sie zuvor umfassend angeleitet und geschult wurden [8]. Ein strukturiertes Qualitätskontrollsystem mit regelmäßigen Überprüfungen stellt sicher, dass die Standards langfristig eingehalten werden.
Diese Maßnahmen gewährleisten nicht nur rechtliche Sicherheit, sondern tragen auch maßgeblich zur Verbesserung der Pflegequalität bei.
Bei nachträglichen Änderungen ist es entscheidend, dass diese transparent und nachvollziehbar bleiben, um rechtssicher zu sein. Unzulässige Methoden wie das Verwenden von Tipp-Ex, das Überkleben oder das Schreiben mit Bleistift sollten unbedingt vermieden werden.
Stattdessen gibt es geeignete Verfahren, um Änderungen korrekt vorzunehmen:
Wichtig ist, dass der ursprüngliche Eintrag weiterhin lesbar bleibt. Nur so kann die Rechtssicherheit gewährleistet werden und Manipulationsvorwürfen wird vorgebeugt.
In Deutschland schreibt § 630f BGB vor, dass medizinische Unterlagen, wie beispielsweise Pflegedokumentationen, mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden müssen.
Für andere rechtlich relevante Dokumente, wie Verträge, können je nach Art Aufbewahrungsfristen von bis zu 30 Jahren oder länger gelten. Während medizinische Behandlungsunterlagen in der Regel nach einer Dekade archiviert werden dürfen, gelten bei rechtlich bedeutsamen Dokumenten oft deutlich längere Fristen.
Ein digitales System muss unveränderbar, vollständig, nachvollziehbar, verfügbar und regelkonform sein, um vor Gericht anerkannt zu werden. Es muss gewährleisten, dass sämtliche Dokumentationen manipulationssicher gespeichert werden und jederzeit überprüfbar sind, damit die gesetzlichen Vorgaben erfüllt werden.
