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Checkliste für prüfsichere Sturzdokumentation: Reihenfolge, Beobachtung, Sofortmaßnahmen und 24–48‑h-Folgedokumentation.
Nach einem Sturz dokumentiere ich im Pflegebericht direkt die Fakten in fester Reihenfolge: Zeit, Ort, Auffindesituation, sichtbare Folgen, erhobene Werte, Sofortmaßnahmen, ärztliche Rücksprache, Benachrichtigungen und Verlauf. Ich trenne dabei sauber zwischen eigener Beobachtung, Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners und pflegerischer Einschätzung.
Für die stationäre Langzeitpflege heißt das knapp:
Worauf es ankommt: Der Eintrag soll den Ablauf für Kolleginnen und Kollegen sowie für den Medizinischen Dienst (MD, früher MDK) klar nachvollziehbar machen, ohne Vermutungen und ohne unklare Formulierungen.
Statt den ganzen Bericht auszuformulieren, arbeite ich mich nach einem festen Muster durch:
Für die Formulierung nutze ich drei Ebenen:
Das reicht meist schon, wenn der Eintrag klar und vollständig ist. Vage Sätze wie „ist wohl gestürzt“ oder „scheint Schmerzen zu haben“ lasse ich weg.
Ein Punkt wird in der Praxis oft übersehen: Nach dem Ersteinsatz ist die Dokumentation noch nicht abgeschlossen. Gerade in den ersten 24 bis 48 Stunden können neue Hämatome, mehr Schmerzen oder Verhaltensänderungen auftreten. Diese Folgeeinträge gehören genauso in den Pflegebericht wie die erste Notiz.
Kurz gesagt: Ich dokumentiere nach einem Sturz sachlich, zeitnah und prüfbar. Nicht die Länge des Eintrags zählt, sondern dass Hergang, Folgen, Maßnahmen und Verlauf ohne Lücken erkennbar sind.
Jeder Sturz muss dokumentiert werden – auch dann, wenn keine sichtbaren Verletzungen vorliegen oder der Sturz nicht beobachtet wurde. Eine vollständige Dokumentation hilft dem Team, Risiken zu erkennen, und unterstützt die weitere Sturzprävention [1].
Wichtig ist, welche Angaben direkt nach dem Ereignis in den Pflegebericht gehören. Die Dokumentation informiert das Pflegeteam, unterstützt die Pflegeplanung und macht nachvollziehbar, welche Maßnahmen zu welchem Zeitpunkt erfolgt sind [1][2]. Dabei gilt: wertungsfrei formulieren. Der Bericht hält beobachtete Fakten fest und trennt diese klar von den Aussagen der betroffenen Person sowie von der fachlichen Einschätzung.
Das Sturzprotokoll erfasst die Pflichtangaben. Der Pflegebericht ergänzt den zeitlichen Ablauf, die Reaktion der betroffenen Person, die Sofortmaßnahmen und den weiteren Verlauf. Dort werden außerdem die Aussagen der betroffenen Person und die fachliche Einschätzung der Pflegekraft festgehalten [2].
Beide Dokumente müssen bei den Kernangaben übereinstimmen. Dazu gehören vor allem Uhrzeit, Ort, Erstmaßnahmen und Benachrichtigungen. Hier dürfen keine Widersprüche entstehen [1].
Im nächsten Schritt gehören Zeitpunkt, Ort, Auffindesituation und sichtbare Folgen in den Pflegebericht.
Der Eintrag beginnt mit Datum, Uhrzeit, genauem Ort und der Auffindesituation. Dazu kommen Bewusstseinslage, direkt erhobene Vitalwerte und sichtbare Folgen. „Zimmer 12“ reicht nicht aus. Beschreiben Sie knapp und genau, wo die Person lag oder stand, zum Beispiel: „vor dem Bett auf dem Boden liegend, Kopf in Richtung Fenster“. Auch die auffindende Person, anwesende Zeugen sowie – sofern unmittelbar erhoben – Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, SpO₂ und BZ werden dokumentiert [1].
Bei nicht beobachteten Stürzen dokumentieren Sie nur die Auffindesituation.
Wenn der Ablauf bekannt ist oder berichtet wurde, gehört in diesen Abschnitt, was die betroffene Person zum Zeitpunkt des Sturzes getan hat, zum Beispiel: „stand auf, um zur Toilette zu gehen“. Notieren Sie auch den beobachteten oder geschilderten Hergang. Dazu passen Angaben zu Umfeldfaktoren wie Bodenbelag, Beleuchtung, Schuhwerk oder genutzten Hilfsmitteln wie Rollator oder Gehstock [1][3].
Ebenso werden personenbezogene Risikofaktoren festgehalten, wenn sie zum Ereignis passen, etwa Gangunsicherheit, Schwindel oder Seheinschränkungen [1][3]. Wichtig ist die saubere Trennung:
Das macht den Eintrag klar und später gut nachvollziehbar.
Direkt nach der Auffindesituation halten Sie alle sichtbaren Verletzungen fest: mit Lokalisation, Größe und Erscheinungsbild. Ein knapper, genauer Satz reicht oft aus, zum Beispiel: „Rötung und Schwellung von ca. 3 cm Durchmesser am linken Knie“. Wenn nichts sichtbar ist, dokumentieren Sie das ebenso klar: „Zum Zeitpunkt der Auffindung keine sichtbaren Verletzungen“.
Ergänzen Sie Schmerzangaben nach Aussage der betroffenen Person, Einschränkungen der Beweglichkeit und Reaktionen wie Angst vor einem erneuten Sturz. Gerade hier zeigt sich, ob ein Eintrag vage bleibt oder gut prüfbar ist:
| Beispiel | |
|---|---|
| Schwache Formulierung | „Bewohnerin scheint Schmerzen am Bein zu haben." |
| Prüfsichere Formulierung | „Bewohnerin gibt auf Nachfrage Schmerzen im linken Knie an. Sichtbare Rötung und Schwellung, ca. 3 cm Durchmesser, kein offenes Wundgebiet." |
Die zweite Formulierung ist genauer. Sie trennt Beobachtung und Aussage der Bewohnerin sauber voneinander und lässt sich bei Rückfragen besser einordnen.
Danach folgen Sofortmaßnahmen, ärztliche Abklärung und Benachrichtigungen.
Danach halten Sie die unmittelbaren Maßnahmen fest. Gemeint ist die pflegerische Erstreaktion direkt nach dem Ereignis.
Dokumentieren Sie die Bewusstseinslage, Vitalparameter, Blutzucker und Schmerzen sowie alle Sofortmaßnahmen vor Ort [1]. Schreiben Sie auch auf, ob und wie Sie die betroffene Person beim Aufstehen, Hinsetzen oder Hinlegen unterstützt haben.
Bei Verdacht auf eine HWS-Verletzung dokumentieren Sie klar: Person nicht bewegen, HWS immobilisieren [1]. Prüfen Sie außerdem, ob eine Antikoagulation vorliegt, und halten Sie das ebenfalls fest [1].
Zeigt die Erstbeurteilung Auffälligkeiten, folgt die ärztliche Rücksprache. In den Pflegebericht gehören dann Datum, Uhrzeit, Name des Arztes, Anlass des Anrufs, ärztliche Anweisungen und bei Bedarf auch eine Krankenhauseinweisung [1].
Eine umgehende ärztliche Abklärung ist vor allem dann nötig bei:
Formulierungsbeispiel:
„14:32 Uhr: Hausarzt Dr. [Name] telefonisch informiert. Anlass: Sturzereignis. Vitalparameter erhoben. Anweisung: weitere Beobachtung; keine Krankenhauseinweisung." [1]
Nach der medizinischen Einordnung informieren Sie die beteiligten Personen. Interne Benachrichtigungen, etwa an die diensthabende Pflegefachkraft oder die Leitung, dokumentieren Sie mit Uhrzeit und einem kurzen Hinweis zum Inhalt der Mitteilung [1].
Externe Benachrichtigungen an die rechtliche Betreuungsperson oder an Angehörige halten Sie ebenfalls mit Datum, Uhrzeit, Name und dem wesentlichen Gesprächsinhalt fest. Wenn niemand erreichbar war, dokumentieren Sie den Kontaktversuch mit Uhrzeit und Kontaktweg [1][2].
Mit der Ersteingabe ist die Dokumentation nicht beendet. Folgen eines Sturzes zeigen sich oft erst später. Deshalb sollten Sie in den nächsten 24 bis 48 Stunden den Verlauf und neue Befunde weiter festhalten.
Auf die Erstmaßnahmen folgt die Verlaufskontrolle. Dokumentieren Sie erneut die Bewusstseinslage, die Vitalparameter Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz und SpO₂ sowie bei Bedarf den Blutzucker [1].
Erfassen Sie außerdem:
Auch die Mobilität gehört in die Nachbeobachtung. Halten Sie fest, ob die betroffene Person sicher gehen und transferieren kann oder ob sich neue Einschränkungen zeigen. Ebenso wichtig sind auffällige Verhaltensänderungen. Dazu zählt auch Sturzangst, weil sie zu Selbstbeschränkung und mehr Abhängigkeit führen kann [1].
Wenn Bewohnerinnen und Bewohner sich dazu äußern, dokumentieren Sie das möglichst sinngemäß, zum Beispiel:
Bewohnerin äußert, dass sie sich nicht mehr traut aufzustehen.
Bei einer Antikoagulanzientherapie ist eine sorgfältige Nachbeobachtung besonders wichtig, da verzögerte innere Blutungen häufiger auftreten können [1]. Jede neue Auffälligkeit sollten Sie einzeln festhalten.
Nach einem Sturz braucht die Pflegeplanung eine anlassbezogene Überprüfung [2]. Schauen Sie dabei sowohl auf personenbezogene Faktoren wie Schwindel oder Ganginstabilität als auch auf Umgebungsfaktoren wie Schuhwerk, Beleuchtung und die Versorgung mit Hilfsmitteln [1][3].
Dokumentieren Sie im Pflegebericht und in der Pflegeplanung konkret, welche Maßnahmen Sie eingeleitet haben. Das kann zum Beispiel die Anpassung von Transferabläufen sein, eine geänderte Hilfsmittelversorgung oder eine Veränderung im Umfeld.
Wichtig ist auch, dass Sie die neuen Risikofaktoren und die vereinbarten Vorbeugemaßnahmen in der Pflegeplanung nachtragen. Halten Sie fest, wer die Neubewertung wann vorgenommen hat.
Im nächsten Abschnitt geht es darum, diese Verlaufsangaben sachlich und prüffest zu formulieren.
Nach einem Sturz sollte der Eintrag so klar sein, dass Hergang, Reaktion und Einschätzung später nachvollziehbar und prüfbar bleiben.
Im Eintrag sollten Sie drei Ebenen sauber voneinander trennen: beobachtete Tatsache, Aussage der betroffenen Person und pflegerische Einschätzung. Diese Ebenen sollten nicht vermischt werden.
| Ebene | Formulierungsbeispiel |
|---|---|
| Beobachtete Tatsache | Bewohner wird um 14:15 Uhr im Badezimmer links neben der Dusche auf dem Boden liegend aufgefunden. |
| Aussage der betroffenen Person | Bewohner äußert, er habe nicht klingeln wollen und sei alleine aufgestanden. |
| Pflegerische Einschätzung | Bewohner überschätzt seine aktuelle Mobilität; Ganginstabilität beim Transfer beobachtet. |
So bleibt erkennbar, was Sie selbst gesehen haben, was die betroffene Person berichtet und wie Sie die Lage fachlich einordnen. Vermeiden Sie dabei spekulative Formulierungen wie „wahrscheinlich“ oder „wohl“.
Nach dieser Trennung folgt die Prüfung auf Vollständigkeit.
Wenn Hergang, Sofortmaßnahmen und Verlauf erfasst sind, prüfen Sie den Eintrag vor dem Abschluss noch einmal kurz. Diese Punkte helfen dabei:
Die folgende Vorlage bringt diese Angaben in eine feste Reihenfolge.
Sturzdokumentation im Pflegebericht: 7 Schritte auf einen Blick
Nutzen Sie diese Reihenfolge beim Schreiben eines vollständigen Sturzeintrags. So übersehen Sie weniger und halten den Eintrag prüfsicher.
| Schritt | Inhalt |
|---|---|
| 1. Ereignisdaten | Name, Zimmer, Datum, Uhrzeit |
| 2. Auffindesituation | Ort, Position, Tätigkeit, Hergang |
| 3. Aussage der betroffenen Person | Möglichst originalnah, getrennt von der eigenen Einschätzung |
| 4. Beobachtete Folgen | Bewusstsein, Vitalparameter, Verletzungen, Schmerzangaben, bei Bedarf Blutzucker |
| 5. Sofortmaßnahmen und Eskalation | Erste Hilfe, Hilfe beim Aufrichten, Arztinformation, bei Bedarf Notarzt |
| 6. Benachrichtigungen | Arzt, Angehörige, gesetzliche Vertretung – mit Uhrzeit |
| 7. Folgedokumentation und Pflegeplanung | Nachbeobachtung, Pflegeplananpassung, Präventionsmaßnahmen |
Die Reihenfolge hilft vor allem dann, wenn es nach dem Ereignis schnell gehen muss. Arbeiten Sie den Eintrag Punkt für Punkt ab. Das spart Rückfragen und macht den Verlauf für Kolleginnen und Kollegen klar nachvollziehbar.
Wichtig ist die Trennung zwischen Beobachtung, Aussage und fachlicher Einschätzung. Schreiben Sie also erst, was Sie gesehen haben, dann was die betroffene Person gesagt hat, und erst danach Ihre pflegerische Einordnung. Gerade bei Stürzen ist diese klare Linie im Pflegebericht oft entscheidend.
Bei Sturzereignissen in der stationären Langzeitpflege reicht der Pflegebericht allein oft nicht aus, wenn der Vorfall umfassend aufgearbeitet und prüffest dokumentiert werden soll.
Ein kurzer Eintrag im Pflegebericht ist dafür meist zu knapp. Dann helfen zusätzliche, klar aufgebaute Instrumente. Dazu gehören zum Beispiel Unfall- oder Vorfallmeldungen im bestehenden Dokumentationssystem oder in gesonderten Meldesystemen. Das gilt vor allem bei unbeobachteten Stürzen oder wenn Verletzungen vorliegen.
Bei einem Sturz ohne Zeugen dokumentieren Sie sachlich, präzise und lückenlos. Da niemand den Hergang beobachtet hat, stehen die Auffindesituation und die objektiven Befunde im Mittelpunkt.
Halten Sie fest:
Wichtig ist: Keine Mutmaßungen. Beschreiben Sie nur beobachtbare Fakten und den aktuellen Zustand.
Bei bestehender Antikoagulationstherapie halten Sie diese nach einem Sturz im Pflegebericht fest und verifizieren Sie den aktuellen Status ausdrücklich.
Dokumentieren Sie genau, welches Antikoagulans in welcher Dosierung eingenommen wird. Halten Sie außerdem fest, ob Anzeichen für Blutungen, Hämatome oder andere Sturzfolgen vorliegen. Das ist für die pflegerische Einschätzung, die ärztliche Abklärung und das weitere Monitoring wichtig.
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