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Zeitnahe, objektive und SIS‑gestützte Pflegedokumentation verhindert MDK‑Abwertungen; digitale Tools und gezielte Schulung sichern Rechtssicherheit.
Die Pflegedokumentation ist entscheidend, um bei MDK-Prüfungen und behördlichen Kontrollen keine Abwertungen zu riskieren. Was nicht dokumentiert ist, gilt rechtlich als nicht durchgeführt. Fehlerhafte oder unvollständige Dokumentation kann finanzielle Verluste und negative Qualitätsbewertungen verursachen. Um dies zu vermeiden, sollten Pflegekräfte:
Digitale Systeme wie Sprachdokumentation oder strukturierte Modelle (z. B. SIS) können die Qualität und Effizienz der Dokumentation verbessern. Studien zeigen, dass digitale Lösungen die Vollständigkeit von Einträgen um bis zu 85 % steigern können. Dennoch ist eine gezielte Schulung der Pflegekräfte unerlässlich, um Fehler zu minimieren und den MDK-Anforderungen gerecht zu werden.
Die Kombination aus moderner Technologie, klaren Prozessen und kontinuierlichem Feedback stärkt nicht nur die Dokumentation, sondern auch den Ruf und die finanzielle Stabilität der Einrichtung.
Die 4 MDK-Anforderungen an eine konforme Pflegedokumentation
In Deutschland ist die Pflegedokumentation gesetzlich streng geregelt. § 630f BGB verpflichtet Pflegeeinrichtungen, alle Behandlungen und Pflegemaßnahmen fachgerecht, unverzüglich und dauerhaft zu dokumentieren. Gleichzeitig schreibt § 137 SGB V die Qualitätssicherung in der Pflege vor [4].
Das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) und die Pflege-Prüfverordnung (PflegePrüfV) bilden den rechtlichen Rahmen für die Prüfungen durch den Medizinischen Dienst. Ein zentrales Werkzeug ist dabei die Strukturierte Informationssammlung (SIS), die bei jeder MDK-Prüfung eine entscheidende Rolle spielt, um die Pflegeprozessqualität zu bewerten.
Ein zentraler Grundsatz lautet: Was nicht dokumentiert ist, gilt rechtlich als nicht durchgeführt. Das unterstreicht die Bedeutung einer vollständigen und lückenlosen Dokumentation, nicht nur als formale Anforderung, sondern auch als Nachweis für die erbrachte Pflegequalität. Diese gesetzlichen Vorgaben bilden die Basis für die Qualitätskriterien, die der MDK anlegt.
Der Medizinische Dienst überprüft die Dokumentation anhand von fünf Qualitätsbereichen: pflegerische und medizinische Versorgung, Betreuung von Menschen mit Demenz, soziale Betreuung und Alltagsgestaltung, Wohnen und Hygiene sowie die Zufriedenheit der Bewohner [9]. Besonders im Fokus stehen dabei klinische Indikatoren wie Dekubitusbehandlung, Ernährungs- und Flüssigkeitsmanagement, Medikamentenverwaltung, Schmerzmanagement und Sturzprävention [9].
Die Beurteilung erfolgt anhand von vier zentralen Anforderungen:
Zeitnähe: Pflegemaßnahmen müssen unmittelbar nach ihrer Durchführung dokumentiert werden. Eine zeitnahe Erfassung ist entscheidend, insbesondere bei Vitalwerten und Gesundheitsdaten, die idealerweise am selben Tag eingetragen werden sollten [3].
Objektivität: Die Dokumentation muss sachlich und messbar sein. Subjektive Formulierungen wie „scheint“, „wirkt“ oder „anscheinend“ sind unprofessionell und sollten vermieden werden [8]. Statt „hat wenig gegessen“ sollte beispielsweise „hat 1/4 des Abendessens zu sich genommen“ geschrieben werden [8].
Vollständigkeit: Jede Pflegemaßnahme, jede Zustandsänderung und jede Abweichung muss erfasst werden. Eine Studie zeigt, dass unzureichende Dokumentation in 60,2 % der Fälle zu Erstattungsablehnungen führte [6]. Die finanziellen Konsequenzen sind enorm: Fehlerhafte Dokumentation verursachte allein in einem Jahr geschätzte 5,8 Milliarden US-Dollar an unzulässigen Zahlungen [6].
Authentizität: Einträge müssen vor nachträglichen Änderungen geschützt sein. Jede Korrektur muss klar gekennzeichnet werden, um die rechtliche Gültigkeit zu gewährleisten [6][7]. Zudem muss der Autor der Einträge eindeutig identifizierbar sein.
In der Praxis gibt es wiederkehrende Schwachstellen, die bei MDK-Prüfungen zu Beanstandungen führen. Besonders problematisch sind unvollständige Einträge. Eine Untersuchung auf einer deutschen orthopädischen Station zeigte, dass nach der Einführung digitaler Dokumentation die Erfassung von Diagnosen von 100 % auf 48,5 % zurückging. Auch die Dokumentation von Schmerzen sank von 95,4 % auf 77,9 %, während die Erfassung von Ausscheidungen von 86,4 % auf 67,7 % fiel[3].
Ein weiteres Problem ist die verzögerte Dokumentation. Wenn mobile Endgeräte nicht unmittelbar verfügbar sind, können wichtige Informationen nicht rechtzeitig erfasst werden[1]. Zudem führt eine Fehlinterpretation des Strukturmodells oft zu der Annahme, dass durch die Entbürokratisierung keine regelmäßigen Berichte mehr notwendig seien. Dies verursacht jedoch gravierende Lücken in der Dokumentation[1]. Hinzu kommen Interoperabilitätsprobleme, die manuelle Datenübertragungen erforderlich machen. Dadurch fehlen häufig Pflichtangaben, wie etwa Aufnahmediagnosen[3]. Solche Lücken wirken sich direkt auf die MDK-Bewertung aus.
Die genannten Mängel verschärfen die Kritik des MDK erheblich. In einer neurologischen Einrichtung wurden über 25 % aller Fälle einer MDK-Prüfung unterzogen[13]. Fehlende oder unzureichende Dokumentation führte dabei zu Beanstandungen bei der Einstufung der Pflegestufen und sogar zu Abrechnungsablehnungen[12][13].
Die Pflegedokumentation ist das zentrale Beweismittel für externe Prüfstellen wie den MDK oder die Heimaufsicht[1]. Subjektive oder ungenaue Angaben erschweren die Pflegekontinuität und werden bei Qualitätsprüfungen häufig kritisiert[2]. Wenn Pflegemaßnahmen oder spezifische Patientenzustände nicht dokumentiert werden, behandelt der MDK diese, als hätten sie nie stattgefunden. Dies hat direkte Auswirkungen auf die Qualitätsbewertung und die Abrechnungsfähigkeit der erbrachten Leistungen[11][13].
Um Fehler und Verzerrungen zu vermeiden, sollten Sie direkt am Patientenbett dokumentieren. So bleiben die Informationen frisch und objektiv. Standardisierte Pflegesprachen wie epaAC® oder LEP® helfen dabei, eine einheitliche und nachvollziehbare Dokumentation über alle Schichten hinweg zu gewährleisten[2][5]. Ein Beispiel: Im Helios Klinikum München West wurde zwischen Oktober und November 2021 eine elektronische Pflegedokumentation auf 13 Stationen mit 260 Pflegekräften eingeführt. Diese ermöglichte einen schnellen Zugriff auf strukturierte Patienteninformationen, insbesondere bei Schichtübergaben[2].
Ein weiterer Vorteil: Die Integration mit medizinischen Geräten, die Vitalwerte automatisch überträgt. Das reduziert nicht nur manuelle Fehler, sondern spart auch etwa 35 Stunden Verwaltungsaufwand pro Monat[18]. Systeme mit Echtzeit-Validierung markieren fehlende Pflichtangaben wie Schmerzskalen oder Vitalzeichen, bevor die Schicht endet. So bleibt die Dokumentation vollständig und regelkonform[5].
Diese Maßnahmen sind nicht nur für die Qualität der Dokumentation entscheidend, sondern auch für eine gute MDK-Bewertung. Sie schaffen die Grundlage für eine strukturierte Pflegeplanung auf Basis der SIS, die im nächsten Abschnitt noch detaillierter optimiert wird.
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS), ein Kernbestandteil des Strukturmodells, legt den Fokus auf die Abweichungsdokumentation. Das bedeutet: Routineabläufe, die dem Pflegeplan entsprechen, müssen nicht erfasst werden[1]. Dieser Ansatz reduziert den Aufwand und beugt „Dokumentationsmüdigkeit“ vor. In einer Umfrage unter 250 Pflegekräften berichteten die Anwender des Strukturmodells von höherer Zufriedenheit und weniger Zeitaufwand im Vergleich zu herkömmlichen Methoden[1]. Interessanterweise hatten 71 % der Befragten das Modell bereits seit mindestens einem Jahr im Einsatz[1].
„Das SIS [ein Teilprozess des SM] macht mehr Spaß... Im Grunde motiviert das Strukturmodell dazu, mit der Dokumentation zu arbeiten und an ihr zu arbeiten." – Studienteilnehmer, BMC Nursing[1]
Um die Vorteile der SIS optimal zu nutzen, sollten Pflegekräfte gezielt im Dokumentieren von Abweichungen geschult werden. Digitale SIS-Assistenten können dabei unterstützen, indem sie durch Assessments führen und sicherstellen, dass alle relevanten Risiken für den MDK vollständig und objektiv erfasst werden. Gleichzeitig ist Sprachkompetenz ein Schlüsselfaktor: Im deutschen Gesundheitswesen ist ein B2-Sprachniveau erforderlich, um präzise und professionelle Dokumentationen zu gewährleisten[16][17].
Regelmäßige Audits in Kombination mit individuellem Feedback sind ebenfalls ein effektiver Weg zur Verbesserung. Eine Analyse von 11 Studien zeigte, dass 10 davon eine Compliance-Rate von 70 % oder mehr erreichten, wenn Audits mit persönlichem Feedback kombiniert wurden[14][15]. Geben Sie Ihren Pflegekräften konkrete Rückmeldungen zu ihren Einträgen, anstatt sich nur auf allgemeine Teambesprechungen zu verlassen.
„Dokumentationsaudits mit persönlichem Feedback sind, wenn sie mit anderen kontextspezifischen Strategien kombiniert werden, eine zuverlässige Methode, um bedeutende Verbesserungen in der klinischen Pflegedokumentation zu erzielen." – Jeanette Bunting, Joondalup Health Campus Librarian[14]
Die Sprachdokumentation von dexter health fungiert als KI-Helfer und ermöglicht es, alle Pflegemaßnahmen direkt am Patientenbett in Echtzeit zu erfassen – ohne zusätzliche Systemwechsel oder komplizierte Schulungen[19]. So wird eine sofortige und lückenlose Dokumentation gewährleistet, die potenzielle Fehler bei MDK-Prüfungen reduziert[20]. Die erfassten Spracheinträge werden direkt in die vorhandene Pflegesoftware integriert, wodurch doppelte Dokumentationen vermieden werden. Die Lizenzkosten belaufen sich auf etwa 12 bis 15 € pro Nutzer und Monat[21].
Das System deckt alle MDK-relevanten Dokumentationsbereiche ab, darunter Medikamentengabe, Wundbeurteilungen (mit Fotounterstützung), Neuaufnahmen und Schichtübergaben. Besonders bei Neuaufnahmen führt die KI durch das Gespräch, erfasst die Anamnese sowie Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und erstellt unmittelbar einen Basispflegeplan. So wird MDK-Konformität ab dem ersten Tag sichergestellt[21]. Neben der Echtzeit-Sprachdokumentation bietet dexter health auch einen strukturierten Pflegeplanungsassistenten, der eine vollständige MDK-konforme Dokumentation unterstützt.
Zusätzlich zur Sprachdokumentation verbessert der KI-gestützte SIS-Assistent die strukturierte Pflegeplanung. Dieser basiert auf dem SIS-Modell (Strukturierte Informationssammlung), das als Standard für eine vereinfachte und qualitätsorientierte Dokumentation in Deutschland etabliert ist[19][20].
Der Assistent organisiert die Dokumentation entlang der fünf zentralen SIS-Themenbereiche: Kognition und Kommunikation, Mobilität und Bewegung, krankheitsbezogene Anforderungen, Selbstversorgung sowie das Leben in sozialen Beziehungen[20]. Eine integrierte Risikomatrix hilft dabei, spezifische Pflegerisiken wie Sturzgefahr zu erkennen und die erforderlichen Maßnahmen zu dokumentieren[20]. Ergänzt wird das System durch Signalhinweise, die auf unvollständige oder fehlerhafte Einträge hinweisen, um die Dokumentation jederzeit MDK-sicher zu halten. Durch die zentralisierte und kontinuierlich aktualisierte Datenhaltung werden Informationsverluste bei Übergaben vermieden, während doppelte Dokumentationen der Vergangenheit angehören[20].
Um die MDK-sichere Dokumentation, wie in den vorherigen Abschnitten beschrieben, zu ergänzen, wird dexter health nahtlos in Ihre bestehenden Systeme eingebunden. Der Prozess beginnt mit einer strukturierten Vorbereitung. Pflegeeinrichtungen können finanzielle Unterstützung aus dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) beantragen – bis zu 12.000 € stehen für die Digitalisierung zur Verfügung[20]. Zusätzlich sollten klare Betriebsvereinbarungen zu Datenschutz und Haftung getroffen werden. Wichtig dabei: Die Einbindung der Pflegekräfte ist essenziell, um eine hohe Akzeptanz zu erreichen[20].
Nach der Vorbereitung folgt die technische Anbindung. Moderne Schnittstellen wie HL7 FHIR ermöglichen eine direkte Integration in bestehende Pflegesoftware. Diese Technologie verhindert Doppeldokumentationen, die bei manuellen Übertragungen oft auftreten. Studien belegen, dass solche Schnittstellen die Effizienz und Genauigkeit der Dokumentation deutlich verbessern.
Ein weiterer wichtiger Schritt ist die Schulung des Teams. Hier kommt ein vierstufiger Ansatz zum Einsatz:
Digitale Kompetenz wird dabei durch eLearning-Portale und interne Multiplikatoren aufgebaut. Der Deutsche Pflegerat hebt hervor:
„Digitale Kompetenzentwicklung ist eine Querschnittsanforderung für alle Berufsprofile und alle Qualifikationsniveaus."[20]
Dieser Ansatz sorgt dafür, dass Pflegekräfte den digitalen Übergang nicht nur bewältigen, sondern als festen Bestandteil der MDK-sicheren Dokumentation verstehen.
Neben der Schulung der Pflegekräfte ist der Datenschutz ein zentraler Aspekt für die MDK-Sicherheit. dexter health erfüllt die strengen Anforderungen der DSGVO, um Gesundheitsdaten nicht nur zu schützen, sondern auch MDK-prüfungssicher zu verarbeiten[10][23]. Die Schweigepflicht medizinischer Berufe wird dabei ebenfalls berücksichtigt – Verstöße können strafrechtliche Konsequenzen haben[10]. Alle Datenübertragungen erfolgen verschlüsselt und sicher.
Für die MDK-Bereitschaft bietet das System automatisierte Qualitätsprüfungen. Signalhinweise machen auf unvollständige oder fehlerhafte Einträge aufmerksam, sodass die Dokumentation jederzeit prüfungssicher bleibt[22][20]. Studien zeigen, dass digitale Systeme die Vollständigkeit der Dokumentation erheblich verbessern: Der Durchschnittswert stieg von 6,25 auf 7,13 von 10 Punkten[5]. Besonders beeindruckend ist der Fortschritt in spezifischen Bereichen wie der Dokumentation von Größe und Gewicht – hier stieg die Erfassungsrate von etwa 27 % auf über 85 %[3].
Eine MDK-sichere Dokumentation beginnt mit der Strukturierten Informationssammlung (SIS). Diese konzentriert sich auf zentrale Themen wie Mobilität, Kognition und Selbstversorgung und bildet die Basis für den Pflegeplan sowie alle MDK-Prüfungen[20]. Um den Gesundheitszustand der Bewohner korrekt abzubilden, sollte die SIS stets gründlich ausgefüllt und regelmäßig aktualisiert werden[20]. Mit Unterstützung moderner Systeme wie dexter health lässt sich diese Grundlage optimal nutzen.
dexter health bietet Funktionen wie Sprachdokumentation und einen intelligenten SIS-Assistenten, die den Dokumentationsprozess erleichtern. Durch Spracheingabe können Pflegekräfte ihre Notizen direkt nach der Handlung festhalten, was Gedächtnislücken vermeidet und eine präzise, zeitnahe Dokumentation sicherstellt[21]. Dank KI-gestützter Formalisierung werden umgangssprachliche Formulierungen automatisch angepasst, sodass auch Pflegekräfte mit Deutsch als Zweitsprache professionelle Einträge verfassen können[21].
Die nahtlose Integration in bestehende Pflegesoftware reduziert Doppelarbeit und sorgt für eine vollständige Dokumentation. Eine lückenlose Dokumentation schützt nicht nur vor MDK-Abwertungen, sondern stärkt auch den Erfolg Ihrer Einrichtung. Zudem helfen automatisierte Qualitätsprüfungen und Signalhinweise dabei, jederzeit vorbereitet zu sein. dexter health kostet etwa 12 € bis 15 € pro Nutzer und Monat[21] und entspricht den DSGVO-Vorgaben, um den sicheren Umgang mit Gesundheitsdaten zu gewährleisten. Das entlastet Ihr Team und sorgt für MDK-Konformität.
Die SIS-Dokumentation spielt eine entscheidende Rolle bei einer erfolgreichen MDK-Prüfung. Sie bietet strukturierte und standardisierte Informationen, die es einfacher machen, den Inhalt nachzuvollziehen und die Qualität der Dokumentation zu sichern. So werden alle relevanten Daten klar und übersichtlich erfasst.
Dank der klaren Struktur der SIS-Dokumentation können Pflegekräfte schnell und effizient auf die Anforderungen der Prüfung reagieren. Gleichzeitig gewährleistet sie, dass die Dokumentation den gesetzlichen Vorgaben entspricht und potenzielle Abwertungen vermieden werden. Eine präzise Umsetzung spart nicht nur Zeit, sondern reduziert auch Fehler – ein Vorteil sowohl für die Pflegeeinrichtung als auch für die Bewohner*innen.
Zu den häufigsten Problemen, die in der Pflegedokumentation auftreten und zu Abwertungen durch den MDK führen können, gehören unvollständige oder ungenaue Eintragungen, fehlende Aktualisierungen sowie unklare oder missverständliche Formulierungen. Besonders in der Pflegeplanung und -durchführung schleichen sich diese Fehler oft ein.
Ein weiteres Problem ist die verspätete Dokumentation. Wenn wichtige Maßnahmen oder Beobachtungen nicht rechtzeitig festgehalten werden, kann das zu erheblichen Lücken führen. Um solche Abwertungen zu vermeiden, ist es unerlässlich, dass alle Eintragungen präzise, verständlich und zeitnah vorgenommen werden.
Digitale Dokumentation hilft dabei, die Anforderungen des MDK leichter zu erfüllen, indem Pflegeberichte klarer strukturiert und besser nachvollziehbar werden. Automatisierte Abläufe tragen dazu bei, Fehler zu vermeiden und die Effizienz der Dokumentation zu steigern. Das macht die Unterlagen deutlich prüfungssicherer.
Moderne Technologien, wie KI-gestützte Systeme, bieten außerdem die Möglichkeit, Daten präziser und schneller zu erfassen. Dadurch bleibt mehr Zeit für die direkte Pflege der Patienten, während die Dokumentation stets den aktuellen Vorgaben entspricht. Das Risiko von Abwertungen bei MDK-Prüfungen wird so deutlich gesenkt.
