Pflegebericht schreiben: Beispiele und Formulierungen

Ein Pflegebericht beschreibt was sich verändert hat, was Sie getan haben und wie die Bewohnerin oder der Bewohner darauf reagiert hat. Halten Sie auch fest, was die nächste Schicht prüfen oder übernehmen soll. Routinemäßig erbrachte Leistungen dokumentieren Sie im Durchführungsnachweis.

Ich empfehle Ihnen, bei jedem Eintrag von der konkreten Beobachtung auszugehen: Was haben Sie gesehen, gehört oder festgestellt? Trennen Sie eigene Befunde von Aussagen der Bewohnerinnen und Bewohner sowie Angaben von Angehörigen. Schreiben Sie knapp und ohne Wertung.

Die 15 Beispiele zeigen Ihnen, wie Sie ungenaue Formulierungen durch nachvollziehbare Angaben ersetzen und offenen Handlungsbedarf benennen.

Was in den Pflegebericht gehört

In den Pflegebericht gehören Abweichungen vom Pflegeplan: Beobachtung, Maßnahme, Wirkung und weiterer Bedarf. Entscheidend ist: Der Eintrag beschreibt die Veränderung so knapp wie nötig, damit der nächste Schritt für Kolleginnen und Kollegen nachvollziehbar bleibt.

Routineleistungen gehören in den Durchführungsnachweis. In den Pflegebericht kommt nur, was vom Plan abweicht, zum Beispiel eine Verweigerung, eine Zustandsänderung oder ein unerwartetes Ereignis.

Vitalzeichen, Wundmaße und Stürze dokumentieren Sie in den jeweiligen Spezialformularen. Im Pflegebericht steht der Verlauf: Beobachtung, Sofortmaßnahme, Reaktion. Verweisen Sie dort auf das passende Formular, statt Angaben doppelt zu dokumentieren.

Gehört in den Pflegebericht	Gehört nicht in den Pflegebericht
Zustandsveränderungen (z. B. neu aufgetretener Schmerz, veränderter Bewusstseinszustand)	Routineleistungen, die bereits im Durchführungsnachweis dokumentiert sind
Unerwartete Ereignisse (z. B. Sturz, Fieber, Krankenhausentlassung)	Vitalzeichenwerte und andere bereits separat dokumentierte Daten
Abweichungen vom Pflegeplan mit Begründung (z. B. Maßnahme abgelehnt)	Detaillierte Wundmaße und Fotos (gehören in die Wunddokumentation)
Wirkung einer Maßnahme oder Bedarfsmedikation	Subjektive Bewertungen oder Etikettierungen der Person
Relevante Äußerungen der Bewohnerin oder des Bewohners im Wortlaut	Inhalte, die bereits vollständig in einem Spezialformular erfasst sind

Tägliche Einträge sind nicht automatisch nötig, wenn die Pflege plangemäß verläuft. Der MD formuliert es so: „aktuell auftretende Probleme, deren Verlaufsbeschreibung sowie die Beschreibung des Befindens des Pflegebedürftigen zu erfassen." ^[1] Ohne Anlass braucht es keinen Eintrag. Wie das im Alltag aussehen kann, zeigen die folgenden Beispiele.

Checkliste für jeden Eintrag

Bevor Sie einen Eintrag abschließen, prüfen Sie kurz: Ist er vollständig, nachvollziehbar und prüffähig?^[2][1] So bleibt der Eintrag knapp und zugleich vollständig.

Bestandteil	Anforderung
Datum und Uhrzeit	Exaktes Datum und genaue Uhrzeit, bei Bedarf Schichtangabe
Beobachtung	Konkrete, neutrale Beschreibung der Veränderung oder des Ereignisses
Äußerung der Bewohnerin / des Bewohners	Wörtliche Aussage, wenn relevant
Messbare Befunde	Konkrete Werte, z. B. Schmerz NRS 6/10, Temperatur 39,6 °C
Maßnahme	Eingeleitete Sofortmaßnahme
Wirkung	Reaktion auf die Maßnahme
Informationsweitergabe	Wen informiert?
Weiteres Vorgehen	Nächster Schritt oder Beobachtungsauftrag
Handzeichen	Handzeichen oder Signatur nach Hausstandard

Korrekturen dürfen nicht mit Tipp-Ex unkenntlich gemacht oder durch Überschreiben unleserlich werden. Streichen Sie Fehler einmal lesbar durch und kennzeichnen Sie die Korrektur mit Ihrem Handzeichen. Bleistift ist unzulässig.^[2][1]

Wichtig für den Alltag: Nutzen Sie diese Checkliste nur bei Einträgen mit Anlass. Routine gehört in den Durchführungsnachweis.

Die folgenden Beispiele zeigen, wie sich diese Punkte in der Praxis formulieren lassen.

Schreibregel: Von der Beobachtung zum weiteren Vorgehen

Ein guter Pflegebericht folgt einer klaren Reihenfolge: Beobachtung, Maßnahme, Wirkung, weiteres Vorgehen.^[2]

Als Satzrahmen hilft:

„[Beobachtung oder Messwert] festgestellt. [Maßnahme] eingeleitet. [Wirkung]. [Weiteres Vorgehen]."

Nicht jeder Eintrag muss alle vier Schritte enthalten. Entscheidend ist, dass Sie Abweichungen vom Plan knapp benennen und den nächsten Schritt klar festhalten.

Formulieren Sie sachlich und ohne Wertung.

Nicht: „Bewohnerin ist verwirrt und aggressiv."
Stattdessen: „Bewohnerin läuft umher, ruft laut nach Hause, schlägt um sich."

Nicht: „Bewohner hat starke Schmerzen."
Stattdessen: „Bewohner gibt Knieschmerz NRS 6/10 an."

So werden ungenaue Aussagen klarer:

Schritt	Präzise Formulierung	Vage Formulierung (vermeiden)
Maßnahme	„Wundversorgung wegen Durchfeuchtung erneuert."	„Wundpflege durchgeführt."
Wirkung	„Bewohnerin schlief 30 Minuten nach Medikamentengabe ein."	„Medikament hat gewirkt."
Weiteres Vorgehen	„Arzt informieren, wenn Rötung morgen unverändert."	„Wunde beobachten."

Die folgenden Beispiele zeigen, wie Sie diese Regel in typischen Situationen des Pflegealltags anwenden.

1. Veränderung der Mobilität

Eine Veränderung der Mobilität gehört in den Pflegebericht, wenn es zu einer Abweichung kommt, eine geplante Mobilisation abgebrochen wird oder neuer Unterstützungsbedarf entsteht. Wichtig sind die konkrete Einschränkung, die getroffene Maßnahme und die Reaktion der Bewohnerin oder des Bewohners.

Dokumentieren Sie dabei so genau wie nötig: Hilfebedarf, Gangbild, Pausen, einen möglichen Abbruch und die wörtliche Äußerung. Vermeiden Sie Deutungen und ungenaue Sammelbegriffe.

Schwacher Eintrag: „Mobilisation durchgeführt. Keine Besonderheiten."

Präziser Eintrag: „Geplanter Spaziergang entfällt, da die Bewohnerin nach dem Duschen die Beine nicht mehr heben kann und sich am Handlauf festhält. Transfer in den Sessel. Bewohnerin ruht im Sessel."

Für das weitere Vorgehen reicht eine kurze, klare Notiz, zum Beispiel: „Rollator bei nächster Mobilisation einsetzen. Nächste Schicht: Mobilisation erneut anbieten und Reaktion dokumentieren."

2. Veränderung der Orientierung

Eine Veränderung der Orientierung gehört in den Pflegebericht, wenn das Verhalten vom gewohnten Zustand abweicht. Das kann zum Beispiel eine räumliche oder zeitliche Desorientierung sein. So zeigt es sich im Alltag.

Dokumentationsanlass ist die Abweichung vom bisherigen Zustand, nicht die Diagnose. Das gilt in beiden Fällen: bei einer bisher orientierten Person, die erstmals desorientiert wirkt, und bei einer Bewohnerin mit bekannter Demenz, deren Orientierung sich deutlich verschlechtert.

Wichtig ist die konkrete Beobachtung, nicht Ihre Bewertung. Beschreiben Sie nur, was Sie sehen, hören oder unmittelbar feststellen. Wertungen helfen hier nicht weiter.

Schwacher Eintrag: „Bewohnerin ist verwirrt und unruhig."

Präziser Eintrag: „Bewohnerin steht um 3:00 Uhr mit gepacktem Koffer im Flur und sagt, sie müsse zur Arbeit."

Wörtliche Aussagen ergänzen Sie nur dann, wenn sie den Zustand genau zeigen.

Auch Maßnahmen und Reaktion gehören kurz dazu. Zum Beispiel: Ruhiges Orientierungsgespräch geführt, warmes Getränk angeboten. Bewohnerin nimmt das Getränk an und legt sich hin. Die Desorientierung bezüglich des aktuellen Jahres besteht weiter.

Dokumentieren Sie dabei knapp:

• welche Auffälligkeit Sie beobachtet haben
• was Sie getan haben
• wie die Bewohnerin oder der Bewohner darauf reagiert hat

Zusätzliche Befunde nennen Sie nur, wenn sie für den Verlauf wichtig sind.

In der nächsten Schicht sollte die Orientierung erneut geprüft werden. Bei neuer oder stärkerer Desorientierung nennen Sie in der Übergabe auch mögliche somatische Auslöser, zum Beispiel Harnwegsinfekt oder Medikamentennebenwirkung. Bei anhaltender oder neuer Desorientierung veranlassen Sie eine ärztliche Abklärung.

Wenn die Desorientierung bestehen bleibt, folgt der nächste Eintrag nach derselben Logik: beobachten, handeln, Wirkung festhalten.

3. Veränderung bei Essen und Trinken

Nach Mobilität und Orientierung wird oft als Nächstes Essen und Trinken betrachtet. Hier zeigen sich Abweichungen häufig früh. Dokumentieren Sie deshalb Auffälligkeiten wie reduzierte Trinkmenge, abgelehnte Mahlzeiten oder Schluckbeschwerden. Reine Routineangaben gehören in den Durchführungsnachweis.

Schwacher Eintrag: „Hat heute wenig getrunken."

Präziser Eintrag: „Trinkmenge bis 14:00 Uhr lediglich 150 ml Tee; Bewohner gibt an, keinen Durst zu haben." ^[2]

Halten Sie sich an beobachtbare Fakten. Eintragungen werden erst mit Mengenangaben nutzbar: nicht „hat wenig getrunken“, sondern „Trinkmenge bis 14:00 Uhr lediglich 150 ml Tee“ ^[2]. Bei Speisen nennen Sie den verzehrten Anteil, zum Beispiel ein Viertel der Hauptmahlzeit ^[2]. Wenn die Bewohnerin oder der Bewohner selbst etwas zum Zustand sagt, nehmen Sie diese Aussage wörtlich oder sinngemäß auf. Das erleichtert der nächsten Schicht die Einschätzung.

Treten mehrere Punkte zugleich auf, gehören sie in denselben Eintrag. Lehnt ein Bewohner das Mittagessen ab und hat zugleich Fieber, dokumentieren Sie beides zusammen ^[3]. Notieren Sie auch die Maßnahme und was danach passiert ist. Wenn Sie ungesüßten Tee anbieten und der Bewohner anschließend 150 ml trinkt, gehört beides in die Dokumentation ^[2]. Wird auch das Ersatzangebot abgelehnt, halten Sie das ebenfalls fest, am besten mit der genannten Begründung.

Bei Risiko auf Dehydratation oder Mangelernährung sowie bei nicht durchführbarer Maßnahme ist der Eintrag übergaberelevant ^[3][1]. Schreiben Sie klar dazu, was die nächste Schicht prüfen soll, zum Beispiel:

• „Flüssigkeitszufuhr weiter beobachten; bei anhaltender Ablehnung die zuständige Fachkraft informieren.“
• Kostform prüfen lassen.
• Nächste Schicht: Trinkmenge, Ablehnung und Verträglichkeit weiter beobachten.

4. Veränderung des Hautzustands

Bei Hautveränderungen ist der Vorwert besonders wichtig. Dokumentieren Sie so, dass die nächste Schicht den Verlauf sofort einordnen kann.

Dokumentationsanlass: Abweichungen vom bisherigen Hautzustand, zum Beispiel neue Rötungen, Hämatome, Schwellungen oder Veränderungen an einer Wunde ^[1][2].

Beschreiben Sie, was Sie sehen, tasten und riechen. Dazu gehören:

• Lokalisation
• Ausmaß im Vergleich zum Vorbefund
• Farbe
• Feuchtigkeit
• Exsudat
• Geruch

Schmerzen erfassen Sie mit NRS 0 bis 10. Ist keine Selbsteinschätzung mit NRS möglich, nutzen Sie eine validierte Fremdbeobachtungsskala ^[2].

Schwacher Eintrag: „Wunde sieht schlechter aus."

Präziser Eintrag: „Wundrand gerötet, Exsudat gelblich, Geruch auffällig. Rötung am Oberschenkel unverändert zum Vorwert. Bewohnerin gibt Schmerz NRS 4/10 an. Wundversorgung nach Anordnung erneuert. Bewohnerin äußert Erleichterung nach Kühlung. Wundarzt informiert. Nächste Beurteilung morgen Frühdienst; Verlauf im Wunddokumentationsblatt." ^[2][3]

Wenn sich der Befund verschlechtert, dokumentieren Sie auch, wen Sie informiert haben ^[2]. Gibt es eine separate Wunddokumentation, genügt im Pflegebericht ein kurzer Verweis auf das Wunddokumentationsblatt ^[1].

Nach einem Sturz kommt zur Haut- und Wundbeschreibung noch die zeitnahe Ereignisdokumentation hinzu.

5. Unbeobachteter Sturz

Dokumentationsanlass

Nach Hautbefund und Sofortmaßnahme folgt bei einem Sturz die Ereignisdokumentation. Halten Sie Fundort, Uhrzeit und Lage der Bewohnerin oder des Bewohners fest, wenn der Sturz erst im Nachhinein erkennbar ist.

Aussage der Bewohnerin / des Bewohners

Dokumentieren Sie Fundort, Körperlage, sichtbare Verletzungszeichen und die wörtliche Aussage. ^[2]

Schwacher Eintrag: Bewohnerin lag auf dem Boden, wirkte verwirrt.

Präziser Eintrag: 10:15 Uhr auf dem Badezimmerboden in Rückenlage aufgefunden. Bewohnerin sagt, sie habe zur Toilette gehen wollen und sei ausgerutscht. Rötung sichtbar, keine offene Wunde. Schmerz NRS 3/10.

Formulierungen wie „wirkte verwirrt“ sollten Sie streichen. Beschreiben Sie stattdessen das beobachtete Verhalten konkret. ^[2]

Sofortmaßnahmen und Ergebnis

Dokumentieren Sie die Sofortmaßnahmen klar und knapp:

• Vitalzeichen kontrolliert
• Erste Hilfe geleistet
• Arzt und bei Bedarf Angehörige informiert
• Reaktion der Bewohnerin oder des Bewohners festgehalten

Danach folgt die Information an Arzt, Angehörige und die Folgeschicht.

Übergabe und weitere Beobachtung

Verweisen Sie auf das Sturzprotokoll. Notieren Sie, wer informiert wurde und was die nächste Schicht prüfen soll, zum Beispiel: Mobilität in der nächsten Schicht engmaschig beobachten. ^[3]

6. Beobachteter Sturz beim Transfer

Anders als bei einem unbeobachteten Sturz sind Ursache und Ablauf hier direkt erkennbar.

Anlass und Ablauf

Beim beobachteten Transfersturz sehen Sie den Ablauf und den Auslöser direkt. Dokumentieren Sie deshalb den Ausgangspunkt, das Ziel, eingesetzte Hilfsmittel und die konkrete Ursache des Sturzes. Wichtig ist eine klare Abfolge von Beobachtung, Sofortmaßnahme und Wirkung.

Beobachtbare Fakten und Aussage der Bewohnerin / des Bewohners

Halten Sie Ausgangspunkt, Ziel, Sturzverlauf und sichtbare Verletzungen fest. Ergänzen Sie die wörtliche Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners in Anführungszeichen.

Schwacher Eintrag: Bewohnerin stürzte beim Transfer, wurde versorgt.

Präziser Eintrag: 14:30 Uhr, Transfer von Bett in Rollstuhl. Bewohnerin sagt: „Das Knie gibt nach." Sturz auf den Boden. Hämatom lateral linker Oberschenkel, ca. 3 cm. Schmerz NRS 5/10.

Sofortmaßnahmen und Wirkung

Nennen Sie jede Maßnahme einzeln, zum Beispiel:

• Vitalzeichen kontrolliert
• Kühlung angelegt
• Arzt informiert

Halten Sie auch die Wirkung fest, etwa: Schmerz nach 30 Minuten Kühlung auf NRS 3/10 reduziert.

Übergabe und Weitere Beobachtung

Füllen Sie das Sturzprotokoll aus, informieren Sie den Arzt und beobachten Sie Mobilität und Schmerz in der nächsten Schicht weiter.

7. Nachbeobachtung nach einem Sturz

Nach der Akutdokumentation folgt die Verlaufsdokumentation. Dabei geht es nicht mehr um das Sturzereignis selbst, sondern um den weiteren Verlauf. Folgeeinträge halten den Zustand bis zur Stabilisierung fest. Dokumentieren Sie nur dann, wenn sich etwas verändert hat oder wenn Sie einen stabilen Befund festhalten.

Anlass

Ein Anlass liegt nur vor, wenn sich seit dem letzten Eintrag etwas geändert hat, zum Beispiel mehr Schwellung, anhaltender Schmerz oder bessere Mobilität. Ohne Veränderung genügt eine kurze, genaue Formulierung:

„Hämatom lateral linker Oberschenkel unverändert, ca. 3 cm."

Beobachtung

Dokumentieren Sie nur neue Befunde, Vitalzeichen, den Schmerzwert und eine relevante Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners wörtlich. Wenn keine Selbstauskunft möglich ist, nutzen Sie BESD oder ZOPA.

Schwacher Eintrag: Bewohnerin geht es besser, keine Auffälligkeiten.

Präziser Eintrag: 08:15 Uhr, Folgebeobachtung nach Sturz vom Vortag. Bewohnerin sagt, das Bein tue kaum noch weh. Hämatom lateral linker Oberschenkel, ca. 3 cm, keine Zunahme. Schmerz NRS 2/10. RR 128/78 mmHg, Puls 72/min.

Maßnahme und Wirkung

Nennen Sie Maßnahme und Wirkung kurz und konkret. Zum Beispiel:

Kühlung fortgesetzt, Schmerz nach 30 Minuten auf NRS 1/10 reduziert.

Nächster Schritt

Halten Sie fest, ob Arzt und Angehörige informiert wurden, und verweisen Sie auf das Sturzprotokoll. Planen Sie die nächste Beobachtung so konkret wie möglich, zum Beispiel:

Mobilität und Schmerz in der Spätschicht erneut einschätzen.

8. Neu aufgetretener Schmerz

Nach einem Sturz, einem Lagerungswechsel oder einer Intervention ist Schmerz oft der erste wichtige Hinweis im Verlauf. Deshalb gehören Anlass, Beobachtung, Maßnahme und Wirkung in denselben Eintrag.

Neu aufgetretener Schmerz sollte zeitnah und genau dokumentiert werden. Der Eintrag nennt Anlass, Beobachtung, Maßnahme und Wirkung.

Anlass und Schmerzangabe

Halten Sie fest, wann und in welchem Zusammenhang der Schmerz erstmals aufgetreten ist. Nennen Sie Ort, Qualität und Beginn des Schmerzes. Wenn die Bewohnerin oder der Bewohner sich äußern kann, dokumentieren Sie die Schmerzstärke mit NRS 0 bis 10. Bei Demenz nutzen Sie BESD oder ZOPA.^[2]

Schwacher Eintrag: Bewohnerin hat Schmerzen.

Präziser Eintrag: 14:30 Uhr, Bewohnerin berichtet erstmals über stechenden Schmerz in der rechten Hüfte, NRS 6/10.

Beobachtbare Fakten und Aussage der Bewohnerin

Dokumentieren Sie sichtbare Zeichen wie Schonhaltung, Mimik oder Unruhe. Halten Sie die wörtliche Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners fest. Vermeiden Sie Deutungen wie „Bewohnerin übertreibt" oder „wirkt unruhig", wenn keine genaue Beschreibung folgt.

Statt „Bewohnerin klagt über Schmerzen" schreiben Sie zum Beispiel: Bewohnerin äußert wörtlich: ‚Es zieht die ganze Zeit in der rechten Hüfte.'

Maßnahme und unmittelbare Wirkung

Nennen Sie jede ungeplante Intervention, zum Beispiel:

• Lagerungsanpassung
• Bedarfsmedikation nach Pflegeplan
• Information an die Ärztin oder den Arzt

Dokumentieren Sie die Wirkung mit einem konkreten Ergebnis und einer Zeitangabe.

14:35 Uhr diensthabenden Arzt informiert. Bedarfsmedikation nach Pflegeplan gegeben. Nach 45 Minuten Schmerz NRS 2/10, keine Schonhaltung mehr.

Übergabe und Folgebeobachtung

Vermerken Sie, wer informiert wurde, und legen Sie den nächsten Beobachtungszeitpunkt fest. Wenn eine geplante Maßnahme wegen des Schmerzes nicht durchgeführt werden kann, nennen Sie den Grund und den neuen Zeitpunkt.

Zum Beispiel: Ganzkörperpflege verschoben, da Schmerz zu stark. Erneute Einschätzung in der Spätschicht.

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9. Schmerz nach einer Intervention

Im Unterschied zu neu aufgetretenem Schmerz steht hier die Pflegemaßnahme selbst im Zusammenhang mit dem Schmerz. Tritt Schmerz während oder direkt nach einer Maßnahme auf, halten Sie Auslöser, Reaktion, Maßnahme und Wirkung fest.

Auslöser

Benennen Sie die konkrete Maßnahme, die dem Schmerz vorausging. Das kann zum Beispiel ein Verbandwechsel, eine Umlagerung oder ein Transfer sein.

Schwacher Eintrag: Bewohnerin hat nach der Pflege Schmerzen. Präziser Eintrag: 09:15 Uhr: Während des Verbandwechsels am Sakrum äußert die Bewohnerin brennenden Schmerz (NRS 7/10) und zieht sich zurück.

Beobachtbare Fakten und Aussage der Bewohnerin

Dokumentieren Sie die wörtliche Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners. Ergänzen Sie sichtbare Reaktionen wie Grimassieren, Anspannen oder Abwehrbewegungen. Wenn keine Selbstauskunft möglich ist, nutzen Sie BESD oder ZOPA. Die NRS geben nur Betroffene selbst an.

Maßnahme und unmittelbares Ergebnis

Aus dem Eintrag muss klar hervorgehen, ob Sie die Maßnahme abgebrochen, angepasst oder später fortgesetzt haben. Konnte sie nicht beendet werden, nennen Sie den Grund und den neuen Zeitpunkt.

Maßnahme 10 Minuten unterbrochen, dann in Seitenlage fortgesetzt. Schmerz nach 20 Minuten auf NRS 2/10 zurückgegangen. ^[3]

Übergabe und Folgebeobachtung

Halten Sie fest, wen Sie informiert haben, zum Beispiel die diensthabende Pflegefachkraft und den Arzt. Notieren Sie auch, wann die nächste Einschätzung erfolgen soll, etwa in der Spätschicht. Treten Schmerzen beim Verbandwechsel wiederholt auf, gehört das in die Übergabe und bei Bedarf in die Pflegeplanung.

10. Anhaltender oder zunehmender Schmerz

Nach dem Akuteintrag folgt der Verlaufseintrag. Hier halten Sie fest, wie sich der zuletzt erfasste Schmerz entwickelt hat: besser, unverändert oder schlechter. Die folgenden Formulierungen helfen, den Verlauf knapp und prüfbar zu dokumentieren.

Dokumentationsanlass

Dokumentieren Sie, wenn der Schmerz nach einer Maßnahme oder nach Bedarfsmedikation anhält, zunimmt oder eine geplante Pflegehandlung deshalb nicht durchgeführt werden kann.^[1][3]

Beobachtbare Fakten und Aussage des Bewohners

Nennen Sie den aktuellen NRS-Wert und die Veränderung zum letzten Eintrag. Wenn keine Selbstauskunft möglich ist, nennen Sie die verwendete Fremdbeobachtungsskala.^[2]

Schwacher Eintrag: Schmerzen haben zugenommen, Bewohner unruhig. Präziser Eintrag: 14:30 Uhr: Bewohner gibt an: Rücken schmerzt stärker als am Morgen. NRS 7/10, zuvor NRS 4/10 um 08:00 Uhr. Bewohner unruhig.

Vermeiden Sie Formulierungen wie „Schmerzen haben zugenommen“ ohne Bezugswert. Erst der Vergleich von zwei NRS-Werten mit Uhrzeit macht die Verschlechterung nachvollziehbar.^[2]

Maßnahme und Wirkung

Halten Sie fest, welche Maßnahme Sie eingeleitet haben, zum Beispiel:

• Lagerungsanpassung
• Gabe der Bedarfsmedikation nach Anordnung
• Information der Ärztin oder des Arztes

Schreiben Sie immer mit Zeitangabe und Bezug zum Vorwert. Dokumentieren Sie danach auch die Wirkung, zum Beispiel: „45 Minuten nach Gabe der Bedarfsmedikation gibt der Bewohner NRS 3/10 an.“ Bleibt die Wirkung aus, gehört das ebenso in den Eintrag.^[2][3]

Übergabe und Folgebeobachtung

Notieren Sie, wen Sie informiert haben. Halten Sie auch konkrete Beobachtungsaufträge der Ärztin oder des Arztes fest, damit die Folgeschicht gezielt weiterdokumentieren kann.^[2][3]

11. Pflegerelevante Informationen von Angehörigen

Bei Angaben von Angehörigen kommt es zuerst auf die Quelle an. Dokumentieren Sie nur das, was für die Pflege wichtig ist, plus Ihre eigene Prüfung.

Anlass

Dokumentieren Sie Angehörigeninformationen dann, wenn daraus eine Beobachtung, eine Maßnahme oder eine Anpassung der Pflegeplanung folgt.

Beobachtbare Fakten, Aussage der Angehörigen und eigene Prüfung

Kennzeichnen Sie die Quelle klar und nennen Sie die Person, zum Beispiel: „Sohn berichtet, dass ...“. Halten Sie daneben fest, was Sie selbst geprüft haben. Wenn möglich, ergänzen Sie auch die direkte Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners.

Schwacher Eintrag: Angehörige haben Bedenken wegen der Ernährung geäußert. Präziser Eintrag: 16:15 Uhr: Sohn berichtet, die Bewohnerin habe wenig gegessen und Übelkeit angegeben. Bewohnerin bestätigt Übelkeit. Ärztliche Rücksprache. Trinkmenge bis Schichtende weiter beobachten.

Nach dem Gespräch dokumentieren Sie knapp, was Ihre Prüfung ergeben hat und welche Schicht oder Fachdisziplin die Information erhalten hat. So bleibt nachvollziehbar, wer was mitgeteilt hat und was daraus pflegerisch gefolgt ist.

12. Gespräch über ein Pflegeanliegen

Nach den Angehörigeninfos folgen Gespräche direkt mit der Bewohnerin oder dem Bewohner. Dokumentieren Sie ein solches Gespräch nur dann, wenn daraus eine Abweichung vom Pflegeplan, eine neue Maßnahme oder eine Anpassung entsteht. Ohne pflegerische Folge ist kein Eintrag nötig.

Für diese Gespräche gilt dieselbe Logik wie sonst auch: Anlass, Beobachtung, Maßnahme, Wirkung, nächster Schritt.

Anlass

Dokumentieren Sie den Anlass so konkret wie möglich. Halten Sie fest, welche Aussage oder Beobachtung das Gespräch ausgelöst hat. Wenn möglich, notieren Sie die Formulierung der Bewohnerin oder des Bewohners möglichst wortnah.

Sichtbare Zeichen und Aussage der Bewohnerin

Ergänzen Sie die Aussage um sichtbare Zeichen und konkrete Beobachtungen. Schreiben Sie, was Sie sehen, hören oder feststellen. Vermeiden Sie Deutungen wie „erschöpft“ oder „überfordert“, wenn diese nicht durch beobachtbare Zeichen belegt sind.

Maßnahme und unmittelbares Ergebnis

Schwacher Eintrag: Gespräch geführt, Wünsche berücksichtigt. Präziser Eintrag: 08:40 Uhr: Bewohnerin äußert, sie sei heute zu schwach für eine vollständige Ganzkörperwäsche. Bewohnerin wirkt blass, Atmung angestrengt. Gesicht und Hände gewaschen, Oberkörperpflege auf später verschoben. Bewohnerin gibt danach an, sich besser zu fühlen.

Dokumentieren Sie klar, wie der Plan abgewichen ist und warum. Beschreiben Sie danach kurz das unmittelbare Ergebnis der Maßnahme.

Übergabe und Weiterverfolgung

Wenn sich etwas nicht nur für den Moment, sondern auf Dauer ändert, halten Sie die Anpassung in der Pflegeplanung fest. Informieren Sie außerdem die Folgeschicht über die neue Regelung.

13. Telefonische Information an Angehörige

Nach dem persönlichen Gespräch geht es um die telefonische Information an Angehörige. Halten Sie knapp fest, wen Sie informiert haben und mit welchem Ergebnis.

Anlass des Anrufs

Dokumentieren Sie Anlass, Datum und Uhrzeit des Anrufs sowie Name und Beziehung der kontaktierten Person zur Bewohnerin oder zum Bewohner. Anlass kann etwa ein Sturz, eine akute Veränderung oder der Wunsch der Bewohnerin oder des Bewohners sein.

Mitgeteilte Inhalte und Einwilligung

Prüfen Sie vor der Auskunft die Identität und Auskunftsberechtigung der kontaktierten Person. Halten Sie die Einwilligung der Bewohnerin oder des Bewohners oder eine andere Berechtigungsgrundlage fest.

Notieren Sie konkret, welche Beobachtungen und Maßnahmen Sie mitgeteilt haben. Begleitet die Bewohnerin oder der Bewohner den Anruf oder nimmt dazu Stellung, dokumentieren Sie die Aussage sachlich und möglichst wortnah.

Reaktion und Vereinbarung

Schwacher Eintrag: „Angehörige informiert.“

Beschreiben Sie die Reaktion der Angehörigen und die getroffene Vereinbarung. Einen Wunsch nach ärztlichem Rückruf dokumentieren Sie als Wunsch, nicht als bereits erfolgte ärztliche Kontaktaufnahme.

Übergabe und Weiterverfolgung

War der Anruf erfolglos, schreiben Sie „nicht erreicht“, nicht „informiert“. Halten Sie fest, wer den nächsten Kontaktversuch übernimmt und wann dieser erfolgen soll.

Bei einem gewünschten Rückruf dokumentieren Sie, an wen Sie die Bitte weitergegeben haben und was noch offen ist.

14. Bewohner lehnt eine Pflegemaßnahme ab

Pflegerelevanter Anlass

Benennen Sie die abgelehnte Maßnahme, zum Beispiel die geplante Körperpflege oder einen Positionswechsel. Dokumentieren Sie den Grund nur, wenn er bekannt ist. ^[1][3]

Beobachtbare Fakten und Aussage der Bewohnerin / des Bewohners

Beschreiben Sie das beobachtbare Verhalten und halten Sie die Aussage im genauen Wortlaut fest. Wertungen wie „stur“ oder „uneinsichtig“ gehören nicht in den Eintrag. ^[1][2]

Schwach: Bewohner ist unkooperativ.
Präziser: Bewohner wendet den Kopf ab, schiebt den Waschlappen weg und sagt: „Heute nicht.“

Halten Sie anschließend fest, was Sie angeboten haben und wie die Bewohnerin oder der Bewohner darauf reagiert hat.

Maßnahme und Ergebnis

Dokumentieren Sie, wie Sie die Maßnahme erklärt und welche Alternative Sie angeboten haben. Halten Sie fest, ob die Alternative angenommen wurde und ob durch die Ablehnung eine Hautbeobachtung entfällt. ^[1][3]

Bleibt die Ablehnung pflegerelevant, informieren Sie die zuständige Pflegefachkraft und die nächste Schicht.

Übergabe und Weiterverfolgung

Halten Sie fest, wen Sie informiert haben und wann die Maßnahme erneut angeboten wird. Prüfen Sie bei wiederholter Ablehnung die Maßnahmenplanung. ^[1][2]

15. Akute Veränderung der Atmung oder Atemnot

Dokumentieren Sie bei Atemnot wie in den vorherigen Beispielen: Beobachtung, Sofortmaßnahme, Wirkung und Weitergabe.

Pflegerelevanter Anlass

Halten Sie fest, wann die veränderte Atmung erstmals auffiel und ob sie in Ruhe oder bei Belastung auftrat. Ist der Beginn unklar, nennen Sie den Beobachtungszeitpunkt. Er dient als Bezugspunkt für den weiteren Verlauf. ^[1]

Beobachtbare Fakten und Aussage der Bewohnerin / des Bewohners

Beschreiben Sie Atemtempo, Atemgeräusche, Körperhaltung, Hautfarbe und Sprechfähigkeit. Ergänzen Sie die Aussage der Bewohnerin oder des Bewohners im Wortlaut.

Nennen Sie Atemfrequenz, SpO₂ (Sauerstoffsättigung), Puls und Blutdruck nur, wenn diese Werte nicht separat erfasst sind. Kennzeichnen Sie eine vermutete Ursache ausdrücklich als Verdacht, nicht als Diagnose. ^[1][2]

Maßnahme und unmittelbares Ergebnis

Dokumentieren Sie zeitnah nach der Versorgung, welche Hilfe Sie zu welcher Uhrzeit geleistet haben. Dazu gehören etwa Lagerung, Alarmierung oder Sauerstoffgabe nach ärztlicher Anordnung.

Halten Sie Anordnung und Durchführung sowie Wirkung und Verlauf knapp fest. Beschreiben Sie dabei Atmung, Messwerte und Befinden. ^[1][2]

Übergabe und Weiterverfolgung

Notieren Sie, wen Sie wann informiert haben und welche Anweisungen vorliegen. Halten Sie auch fest, welche Beobachtung die Folgeschicht übernimmt. ^[1][2]

Vage Formulierungen und präzise Alternativen

Beschreiben Sie im Pflegebericht konkret, was Sie beobachtet haben, statt das Verhalten oder den Zustand zu bewerten.

Vage Formulierung	Präzisere Alternative
„unruhig“	„Bewohner läuft wiederholt im Flur auf und ab und zupft an seiner Kleidung.“
„verwirrt“	Bewohnerin fragt wiederholt nach ihrem Ehemann und findet ihr Zimmer nicht.
„aggressiv“	„Bewohner schlägt während der Körperpflege um sich und ruft laut.“
„schlecht gegessen“	„Bewohner hat 3 Löffel Suppe gegessen. Hauptspeise und Nachtisch lehnt er ab.“
„alles okay“	Bewohner sagt: „Mir geht es gut.“
„stabil“	Vitalzeichen unverändert: Blutdruck 120/80 mmHg, Puls 72/min.
„Angehörige beschwert sich“	Tochter sagt: „Die Wäsche wird aus meiner Sicht zu selten gewechselt.“

Verwenden Sie diese Formulierungen nur, wenn sie zur tatsächlichen Beobachtung passen. Einzelne Messwerte beschreiben den jeweiligen Parameter, nicht den Gesamtzustand.

Anführungszeichen stehen nur bei tatsächlich geäußerten Worten. Kennzeichnen Sie sinngemäße Wiedergaben und Angaben von Angehörigen entsprechend. Dokumentieren Sie Beobachtung, Reaktion und Maßnahme. Behaupten Sie dabei keine Motive, Diagnosen oder Ursachen.

Prüfen Sie den Eintrag vor dem Signieren kurz auf Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit.

Selbstprüfung vor dem Signieren

Prüfen Sie Ihren Eintrag vor dem Signieren auf vier Punkte:

• Zuordnung und Vollständigkeit: Ist der Eintrag pflegerelevant und eindeutig zuzuordnen? Sind Datum, Uhrzeit sowie Unterschrift oder Initialen vorhanden? In digitalen Systemen muss die Zuordnung über Benutzerrechte und Zeitstempel nachvollziehbar sein.
• Sachlichkeit: Streichen Sie Floskeln und unbelegte Deutungen. Trennen Sie Beobachtungen, Aussagen der Bewohnerin oder des Bewohners und Ihre fachliche Einschätzung klar voneinander.
• Verlauf und Handlungsbedarf: Sind Beobachtung, Maßnahme, Reaktion und Wirkung erkennbar? Prüfen Sie auch, welcher Handlungsbedarf noch besteht. Ist die Wirkung noch offen, dokumentieren Sie keinen vermeintlichen Erfolg, sondern die nötige Nachbeobachtung.
• Abgleich: Gleichen Sie den Eintrag mit dem Dokumentationsstandard Ihrer Einrichtung ab. Wiederholen Sie keine Angaben aus dem Medikamentennachweis oder Ereignisprotokoll.

Der nächste Abschnitt zeigt, wie Sie diese Prüfung in digitalen Systemen umsetzen.

Digitale Dokumentation in der Praxis

Mit dexter.mobile können Sie Pflegeeinträge während des Pflegeablaufs per Spracheingabe auf dem Smartphone erfassen. Das unterstützt kurze, sachliche und prüfbare Pflegeberichte. Über Schnittstellen lässt sich dexter.mobile an bestehende Pflegedokumentationssysteme anbinden.

dexter.qm wertet vorhandene Pflegedaten regelmäßig aus und zeigt Dokumentationslücken sowie noch offenen Nachverfolgungsbedarf an. So unterstützt es Sie dabei, Beobachtung, Maßnahme, Wirkung und Weitergabe auch digital nachvollziehbar zu dokumentieren.

Fazit

Ein guter Pflegebericht hält Beobachtung, Maßnahme, Wirkung und nächsten Schritt fest. So sieht die nächste Schicht auf einen Blick, was sich verändert hat und was als Nächstes zu tun ist.

FAQs

Wie dokumentiere ich nachträglich einen vergessenen Eintrag?

Ergänzen Sie den fehlenden Eintrag mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen. Halten Sie sachlich und genau fest, was passiert ist, welche Maßnahmen durchgeführt wurden und welches Ergebnis sie hatten. Beschreiben Sie beobachtbare Fakten oder verwenden Sie wörtliche Zitate statt eigener Deutungen. Formulieren Sie so, dass alle Beteiligten den Eintrag verstehen.

Was schreibe ich, wenn die Wirkung einer Maßnahme noch offen ist?

Halten Sie fest, was passiert ist, welche Maßnahme Sie durchgeführt haben und welche Reaktionen Sie bislang beobachtet haben. Vermerken Sie ausdrücklich, dass die Wirkung noch offen ist. Beschreiben Sie nur beobachtbare Fakten, ohne ein Ergebnis vorwegzunehmen.

Dokumentieren Sie zeitnah, knapp und präzise. Achten Sie darauf, dass die zeitliche Reihenfolge eindeutig nachvollziehbar ist.

Wann muss ich zusätzlich die Pflegeplanung anpassen?

Passen Sie die Pflegeplanung an, wenn dokumentierte Veränderungen, Reaktionen auf Maßnahmen oder Abweichungen vom geplanten Pflegeprozess dies erfordern. Der Pflegebericht bildet die Grundlage für diese Entscheidung.

Halten Sie kurz und nachvollziehbar fest, was passiert ist, welche Maßnahmen Sie durchgeführt haben und welches Ergebnis diese hatten. Anhand dieser Angaben lässt sich beurteilen, ob die geplante Pflege angepasst werden muss.

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